КАРТА ЗАПИСИ КОНСУЛЬТАЦИИ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ ОТРАВЛЕНИЕМ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ. ФОРМА no. 163/У-04


Приложение N 1
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 21 февраля 2005 г. N 152

Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
Медицинская документация -
Форма N 163/у-04 <*>
утверждена Приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от "__" _______ 2005 г. N __
____________________________
(наименование организации)
КАРТА ЗАПИСИ КОНСУЛЬТАЦИИ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ
ОТРАВЛЕНИЕМ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
N _____
1. ДАННЫЕ ОБ АБОНЕНТЕ
-------------------------------------------T---------------------------T-----------------------------------¬
¦1.1. Дата обращения "__" ________ 200_ г. ¦1.2. Время __ час. __ мин. ¦1.3. ФИО консультанта _____________¦
L------------------------------------------+---------------------------+------------------------------------
-----------------------T---------------------T-----------------------T-----------------¬
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
1.4. Вид обращения: ¦1.4.1. ¦ ¦ по телефону¦1.4.2. ¦ ¦ письменное¦1.4.3. ¦ ¦ персональное¦1.4.4. ¦ ¦ прочее¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
L----T-----------------+-----------T---------+------------------T----+-----------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
1.5. Повод для обращения:¦1.5.1. ¦ ¦ случай с пациентом¦1.5.2. ¦ ¦ запрос информации¦1.5.3. ¦ ¦ прочее ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
L-----------------------------+----------------------------+-----------------------
--¬ --¬
1.6. ФИО абонента ______________________ 1.7. Абонент: 1.7.1. ¦ ¦ частное лицо 1.7.2. ¦ ¦ должностное лицо:
L-- L--
--------------------------T---------------------T-------------------------------T--------------------------¬
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦1.7.2.1. ¦ ¦ фельдшер СМП¦1.7.2.2. ¦ ¦ врач СМП¦1.7.2.3. ¦ ¦ врач анестезиолог-¦1.7.2.4. ¦ ¦ врач- ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- реаниматолог ¦ L-- токсиколог ¦
+-------------------------+---------------------+--------T----------------------+-----T--------------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦1.7.2.5. ¦ ¦ врач пр. ¦1.7.2.6. ¦ ¦ научный сотрудник¦1.7.2.7. ¦ ¦ организатор ¦1.7.2.8. ¦ ¦ пр. ___¦
¦ L-- специальн. ¦ L-- ¦ L-- здравоохранения¦ L-- ¦
L-------------------------+------------------------------+----------------------------+---------------------
1.8. Организация:
-----------------------T------------T--------------------T----------T------------------------T-------------¬
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦1.8.1. ¦ ¦ станция СМП¦1.8.2. ¦ ¦ ¦1.8.3. ¦ ¦ городская¦1.8.4. ¦ ¦¦1.8.5. ¦ ¦ областная, ¦1.8.6. ¦ ¦ ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L--¦ L-- ¦ L-- ¦
¦N п/с _____ N бр _____¦поликлиника,¦больница N ___ ¦ЦРБ ¦краевая, республиканская¦центр/ ¦
¦ ¦здравпункт ¦ ¦ ¦больница ¦отделение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦острых ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отравлений ¦
+------------------T---+------T-----+-----------------T--+----------+-T------------T---------+-------------+
¦ --¬ ¦ --¬¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦1.8.7. ¦ ¦ медсан-¦1.8.8. ¦ ¦¦1.8.9. ¦ ¦ инфекционная¦1.8.10. ¦ ¦ ¦1.8.11. ¦ ¦ ¦1.8.12. ¦ ¦ медицинский¦
¦ L-- ¦ L--¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦часть ¦госпиталь ¦больница ¦психиатрическая¦медицинский ¦вытрезвитель ¦
¦ ¦ ¦ ¦больница ¦институт или¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦НИИ ¦ ¦
+---------------T--+--------T-+--------------T--------+------T--------+------------+--T--------------------+
¦ --¬ ¦ --¬¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦1.8.13. ¦ ¦ ¦1.8.14. ¦ ¦¦1.8.15. ¦ ¦ мед.¦1.8.16. ¦ ¦ ОВД¦1.8.17. ¦ ¦ ветлечебница¦1.8.18. ¦ ¦ прочее ¦
¦ L-- ¦ L--¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦Роспотребнадзор¦бюро СМЭ ¦часть СИЗО ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+-----------+----------------+---------------+------------------------+---------------------
1.9. Субъект РФ __________________ 1.10. Населенный пункт _____________________________________
ул. _____________________ дом ________ корп. ____________ кв. ________ 1.11 Тел/факс _________________
2. ДАННЫЕ О БОЛЬНОМ
-----------------------------------T-------------------------------¬
--¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
2.1. ¦ ¦ Человек 2.1.1. пол:¦2.1.1.1. ¦ ¦ женский ¦2.1.1.2. ¦ ¦ мужской ¦
L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
-----------------------T----------------+-----------------T----------------+-------------------------------+
--¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
2.2. ¦ ¦ Животное: ¦2.2.1. ¦ ¦ кошка¦2.2.2. ¦ ¦ собака¦2.2.3. ¦ ¦ прочее (указать) _________________ ¦
L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
L----------------+-----------------+-------------------------------------------------
2.1.2. ФИО пострадавшего _____________________________________________ 2.1.3. возраст ______________________
2.1.4. N страхового полиса _________________________ 2.1.5. вес ____________ кг _____
--------------------------------
<*> Бланк формата А3.
3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
3.1. Жалобы больного _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
3.2. Краткие сведения об анамнезе заболевания ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
4. ХАРАКТЕРИСТИКА ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА
И ЭТИОЛОГИЯ ОТРАВЛЕНИЯ
--------------------------------------------------T-----------------------------¬
4.1. Токсикант (разборчиво) ¦ ¦4.1.1. код по МКБ 10 ______ ¦
L---T------------T-----------T---------T----------+--T-----------T--------------+
¦ --¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦ 4.2.1. ¦ ¦ ¦¦ ¦ таблетк覦 ¦ капсулы¦¦ ¦ драж妦 ¦ кристаллы¦¦ ¦ порошоꦦ ¦ гранулы ¦
¦ L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- ¦
4.2. Агрегатное ¦ твердое +------------+-----------+---------+-------------+-----------+--------------+
состояние ¦ --¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦ 4.2.2. ¦ ¦ ¦¦ ¦ мазь ¦¦ ¦ гель ¦¦ ¦ пастদ ¦ линимент ¦¦ ¦ свечи ¦¦ ¦ пластырь ¦
¦ L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- ¦
¦ мягкое +------------+-----------+---------+-------------+-----------+---------------
¦ --¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦ 4.2.3. ¦ ¦ ¦¦ ¦ раство𠦦 ¦ настой ¦¦ ¦ сус- ¦¦ ¦ эмульсия ¦
¦ L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- пен- ¦L-- ¦
¦ жидкость ¦ ¦ ¦ зия ¦ ¦
¦ +------------+-----------+---------+---------T----
¦ --¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦ --¬
¦ 4.2.4. ¦ ¦ ¦¦ ¦ газ ¦¦ ¦ аэро- ¦¦ ¦ па𠦦 ¦ дым ¦ ¦ ¦ неизвестно
¦ L-- ¦L-- ¦L-- золь ¦L-- ¦L-- ¦ L--
¦ газообразное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------+-----------+---------+----------
4.3. Доза: _______ мг/кг веса
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --¬
4.3.1. ¦_____¦ штук 4.3.2. ¦_____¦ грамм 4.3.3. ¦_____¦ кг 4.3.4. ¦_____¦ мл 4.3.5. ¦ ¦ неизвестно
L--
4.4. Экспозиция:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --¬
4.4.1. ¦_____¦ минут 4.4.2. ¦_____¦ часов 4.4.3. ¦_____¦ суток 4.4.4. ¦_____¦ месяцев 4.3.5. ¦ ¦ неизвестно
L--
4.5. Характер отравления
--¬ --¬ --¬ --¬
4.5.1. ¦ ¦ индивидуальное 4.5.2. ¦ ¦ семейное 4.5.3. ¦ ¦ групповое 4.5.4.¦ ¦ массовое
L-- L-- L-- L--
¦ ¦
Количество пострадавших ¦_____¦
4.6. Тип отравления
--¬ --¬ --¬ --¬
4.6.1. ¦ ¦ острое 4.6.2. ¦ ¦ острое повторное 4.6.3. ¦ ¦ хроническое 4.6.4. ¦ ¦ неизвестно
L-- L-- L-- L--
4.7. Обстоятельства отравления
-------------T------------T------------T-------------T------------T-----------------------------¬
--¬ ¦ --¬¦ --¬¦ --¬¦ --¬ ¦ --¬¦ --¬ ¦
4.7.1. ¦ ¦ ¦4.7.1.1. ¦ ¦¦4.7.1.2. ¦ ¦¦4.7.1.3. ¦ ¦¦4.7.1.4. ¦ ¦ ¦4.7.1.5. ¦ ¦¦4.7.1.6. ¦ ¦ прерывание ¦
L-- ¦ L--¦ L--¦ L--¦ L-- ¦ L--¦ L-- ¦
преднаме- ¦суицидальное¦криминальное¦наркотичес- ¦одурманивание¦алкогольное ¦беременности ¦
ренное ¦ ¦ ¦кое опьяне- ¦ ¦опьянение ¦ ¦
¦ ¦ ¦ние ¦ ¦ ¦ ¦
-----------+------------+--T---------+--T---------+------T------+------------+----T------------------------+
¦ --¬ ¦ --¬¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦4.7.2.1. ¦ ¦ ¦4.7.2.2. ¦ ¦¦4.7.2.3. ¦ ¦ ¦4.7.2.4. ¦ ¦ медицинская¦4.7.2.5. ¦ ¦ побочное ¦
¦ L-- ¦ L--¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
--¬ ¦ошибочный прием¦самолечение ¦производственное¦ошибка ¦действие ¦
4.7.2. ¦ ¦ +---------------+-----T------+--------------T-+-------------------T----+------------------------+
L-- ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
случайное ¦4.7.2.6. ¦ ¦ контакт¦4.7.2.7. ¦ ¦ контакт¦4.7.2.8. ¦ ¦ пищевое,¦4.7.2.9. ¦ ¦ другое _________¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦

КАРТА ИЗУЧЕНИЯ ПРИЧИН НЕОБОСНОВАННОГО ПРИЗЫВА ГРАЖДАНИНА НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также