КАРТА ЗАПИСИ КОНСУЛЬТАЦИИ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ ОТРАВЛЕНИЕМ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ. ФОРМА no. 163/У-04


Приложение N 1
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 21 февраля 2005 г. N 152

Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
Медицинская документация -
Форма N 163/у-04 <*>
утверждена Приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от "__" _______ 2005 г. N __
____________________________
(наименование организации)
КАРТА ЗАПИСИ КОНСУЛЬТАЦИИ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ
ОТРАВЛЕНИЕМ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
N _____
1. ДАННЫЕ ОБ АБОНЕНТЕ
-------------------------------------------T---------------------------T-----------------------------------¬
¦1.1. Дата обращения "__" ________ 200_ г. ¦1.2. Время __ час. __ мин. ¦1.3. ФИО консультанта _____________¦
L------------------------------------------+---------------------------+------------------------------------
-----------------------T---------------------T-----------------------T-----------------¬
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
1.4. Вид обращения: ¦1.4.1. ¦ ¦ по телефону¦1.4.2. ¦ ¦ письменное¦1.4.3. ¦ ¦ персональное¦1.4.4. ¦ ¦ прочее¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
L----T-----------------+-----------T---------+------------------T----+-----------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
1.5. Повод для обращения:¦1.5.1. ¦ ¦ случай с пациентом¦1.5.2. ¦ ¦ запрос информации¦1.5.3. ¦ ¦ прочее ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
L-----------------------------+----------------------------+-----------------------
--¬ --¬
1.6. ФИО абонента ______________________ 1.7. Абонент: 1.7.1. ¦ ¦ частное лицо 1.7.2. ¦ ¦ должностное лицо:
L-- L--
--------------------------T---------------------T-------------------------------T--------------------------¬
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦1.7.2.1. ¦ ¦ фельдшер СМП¦1.7.2.2. ¦ ¦ врач СМП¦1.7.2.3. ¦ ¦ врач анестезиолог-¦1.7.2.4. ¦ ¦ врач- ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- реаниматолог ¦ L-- токсиколог ¦
+-------------------------+---------------------+--------T----------------------+-----T--------------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦1.7.2.5. ¦ ¦ врач пр. ¦1.7.2.6. ¦ ¦ научный сотрудник¦1.7.2.7. ¦ ¦ организатор ¦1.7.2.8. ¦ ¦ пр. ___¦
¦ L-- специальн. ¦ L-- ¦ L-- здравоохранения¦ L-- ¦
L-------------------------+------------------------------+----------------------------+---------------------
1.8. Организация:
-----------------------T------------T--------------------T----------T------------------------T-------------¬
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦1.8.1. ¦ ¦ станция СМП¦1.8.2. ¦ ¦ ¦1.8.3. ¦ ¦ городская¦1.8.4. ¦ ¦¦1.8.5. ¦ ¦ областная, ¦1.8.6. ¦ ¦ ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L--¦ L-- ¦ L-- ¦
¦N п/с _____ N бр _____¦поликлиника,¦больница N ___ ¦ЦРБ ¦краевая, республиканская¦центр/ ¦
¦ ¦здравпункт ¦ ¦ ¦больница ¦отделение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦острых ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отравлений ¦
+------------------T---+------T-----+-----------------T--+----------+-T------------T---------+-------------+
¦ --¬ ¦ --¬¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦1.8.7. ¦ ¦ медсан-¦1.8.8. ¦ ¦¦1.8.9. ¦ ¦ инфекционная¦1.8.10. ¦ ¦ ¦1.8.11. ¦ ¦ ¦1.8.12. ¦ ¦ медицинский¦
¦ L-- ¦ L--¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦часть ¦госпиталь ¦больница ¦психиатрическая¦медицинский ¦вытрезвитель ¦
¦ ¦ ¦ ¦больница ¦институт или¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦НИИ ¦ ¦
+---------------T--+--------T-+--------------T--------+------T--------+------------+--T--------------------+
¦ --¬ ¦ --¬¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦1.8.13. ¦ ¦ ¦1.8.14. ¦ ¦¦1.8.15. ¦ ¦ мед.¦1.8.16. ¦ ¦ ОВД¦1.8.17. ¦ ¦ ветлечебница¦1.8.18. ¦ ¦ прочее ¦
¦ L-- ¦ L--¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦Роспотребнадзор¦бюро СМЭ ¦часть СИЗО ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+-----------+----------------+---------------+------------------------+---------------------
1.9. Субъект РФ __________________ 1.10. Населенный пункт _____________________________________
ул. _____________________ дом ________ корп. ____________ кв. ________ 1.11 Тел/факс _________________
2. ДАННЫЕ О БОЛЬНОМ
-----------------------------------T-------------------------------¬
--¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
2.1. ¦ ¦ Человек 2.1.1. пол:¦2.1.1.1. ¦ ¦ женский ¦2.1.1.2. ¦ ¦ мужской ¦
L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
-----------------------T----------------+-----------------T----------------+-------------------------------+
--¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
2.2. ¦ ¦ Животное: ¦2.2.1. ¦ ¦ кошка¦2.2.2. ¦ ¦ собака¦2.2.3. ¦ ¦ прочее (указать) _________________ ¦
L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
L----------------+-----------------+-------------------------------------------------
2.1.2. ФИО пострадавшего _____________________________________________ 2.1.3. возраст ______________________
2.1.4. N страхового полиса _________________________ 2.1.5. вес ____________ кг _____
--------------------------------
<*> Бланк формата А3.
3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
3.1. Жалобы больного _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
3.2. Краткие сведения об анамнезе заболевания ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
4. ХАРАКТЕРИСТИКА ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА
И ЭТИОЛОГИЯ ОТРАВЛЕНИЯ
--------------------------------------------------T-----------------------------¬
4.1. Токсикант (разборчиво) ¦ ¦4.1.1. код по МКБ 10 ______ ¦
L---T------------T-----------T---------T----------+--T-----------T--------------+
¦ --¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦ 4.2.1. ¦ ¦ ¦¦ ¦ таблетк覦 ¦ капсулы¦¦ ¦ драж妦 ¦ кристаллы¦¦ ¦ порошоꦦ ¦ гранулы ¦
¦ L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- ¦
4.2. Агрегатное ¦ твердое +------------+-----------+---------+-------------+-----------+--------------+
состояние ¦ --¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦ 4.2.2. ¦ ¦ ¦¦ ¦ мазь ¦¦ ¦ гель ¦¦ ¦ пастদ ¦ линимент ¦¦ ¦ свечи ¦¦ ¦ пластырь ¦
¦ L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- ¦
¦ мягкое +------------+-----------+---------+-------------+-----------+---------------
¦ --¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦ 4.2.3. ¦ ¦ ¦¦ ¦ раство𠦦 ¦ настой ¦¦ ¦ сус- ¦¦ ¦ эмульсия ¦
¦ L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- пен- ¦L-- ¦
¦ жидкость ¦ ¦ ¦ зия ¦ ¦
¦ +------------+-----------+---------+---------T----
¦ --¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦ --¬
¦ 4.2.4. ¦ ¦ ¦¦ ¦ газ ¦¦ ¦ аэро- ¦¦ ¦ па𠦦 ¦ дым ¦ ¦ ¦ неизвестно
¦ L-- ¦L-- ¦L-- золь ¦L-- ¦L-- ¦ L--
¦ газообразное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------+-----------+---------+----------
4.3. Доза: _______ мг/кг веса
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --¬
4.3.1. ¦_____¦ штук 4.3.2. ¦_____¦ грамм 4.3.3. ¦_____¦ кг 4.3.4. ¦_____¦ мл 4.3.5. ¦ ¦ неизвестно
L--
4.4. Экспозиция:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --¬
4.4.1. ¦_____¦ минут 4.4.2. ¦_____¦ часов 4.4.3. ¦_____¦ суток 4.4.4. ¦_____¦ месяцев 4.3.5. ¦ ¦ неизвестно
L--
4.5. Характер отравления
--¬ --¬ --¬ --¬
4.5.1. ¦ ¦ индивидуальное 4.5.2. ¦ ¦ семейное 4.5.3. ¦ ¦ групповое 4.5.4.¦ ¦ массовое
L-- L-- L-- L--
¦ ¦
Количество пострадавших ¦_____¦
4.6. Тип отравления
--¬ --¬ --¬ --¬
4.6.1. ¦ ¦ острое 4.6.2. ¦ ¦ острое повторное 4.6.3. ¦ ¦ хроническое 4.6.4. ¦ ¦ неизвестно
L-- L-- L-- L--
4.7. Обстоятельства отравления
-------------T------------T------------T-------------T------------T-----------------------------¬
--¬ ¦ --¬¦ --¬¦ --¬¦ --¬ ¦ --¬¦ --¬ ¦
4.7.1. ¦ ¦ ¦4.7.1.1. ¦ ¦¦4.7.1.2. ¦ ¦¦4.7.1.3. ¦ ¦¦4.7.1.4. ¦ ¦ ¦4.7.1.5. ¦ ¦¦4.7.1.6. ¦ ¦ прерывание ¦
L-- ¦ L--¦ L--¦ L--¦ L-- ¦ L--¦ L-- ¦
преднаме- ¦суицидальное¦криминальное¦наркотичес- ¦одурманивание¦алкогольное ¦беременности ¦
ренное ¦ ¦ ¦кое опьяне- ¦ ¦опьянение ¦ ¦
¦ ¦ ¦ние ¦ ¦ ¦ ¦
-----------+------------+--T---------+--T---------+------T------+------------+----T------------------------+
¦ --¬ ¦ --¬¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦4.7.2.1. ¦ ¦ ¦4.7.2.2. ¦ ¦¦4.7.2.3. ¦ ¦ ¦4.7.2.4. ¦ ¦ медицинская¦4.7.2.5. ¦ ¦ побочное ¦
¦ L-- ¦ L--¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
--¬ ¦ошибочный прием¦самолечение ¦производственное¦ошибка ¦действие ¦
4.7.2. ¦ ¦ +---------------+-----T------+--------------T-+-------------------T----+------------------------+
L-- ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
случайное ¦4.7.2.6. ¦ ¦ контакт¦4.7.2.7. ¦ ¦ контакт¦4.7.2.8. ¦ ¦ пищевое,¦4.7.2.9. ¦ ¦ другое _________¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦с ядовитым животным ¦с ядовитым растением ¦немикробной этиологии¦_____________________________¦
-----------+---------------------+---------------------+---------------------+------------------------------
--¬
4.7.3. ¦ ¦ неизвестно
L--
5. СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS) БОЛЬНОГО
НА МОМЕНТ КОНСУЛЬТАЦИИ
----------------------------T---------------------------T------------------------T-------------------------¬
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦5.1. ¦ ¦ удовлетворительное¦5.2. ¦ ¦ средней тяжести ¦5.3. ¦ ¦ тяжелое ¦5.4. ¦ ¦ крайне тяжелое ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
+---------------------------+---------------------------+------------------------+-------------------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦5.5. ¦ ¦ агональное ¦5.6. ¦ ¦ клиническая смерть¦5.7. ¦ ¦ биологическая ¦5.8. ¦ ¦ объективно ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- смерть ¦ L-- не определено ¦
L---------------------------+---------------------------+------------------------+--------------------------
6. ПРОВЕДЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ РЕЗУЛЬТАТЫ
6.1. Температура тела - __ град. С. 6.2. PS - __ уд. в мин. 6.3. ЧСС - __ уд. в мин. 6.4. АД - __/__ мм. рт.ст.
--------------------------T--------------------------¬
¦ 6.5. ЧДД - __ в мин. --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦ 6.5.1. ¦ ¦ спонтанное дыхание ¦6.5.1.1. ¦ ¦ адекватное ¦6.5.1.2. ¦ ¦ неадекватное ¦
L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
--------------------------------+-------------------------+--------------------------+
--¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
6.5.2. ¦ ¦ ИВЛ - ¦6.5.2.1. ¦ ¦ ¦6.5.2.2. ¦ ¦ с интубацией ¦
L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦без интубации трахеи ¦трахеи ¦
L-------------------------+---------------------------
6.6. Анализ крови: 6.6.1. НВ ______ 6.6.2. Эр _______ 6.6.3. Ht _______ 6.6.4. Le _______ 6.6.5. СОЭ _______
6.6.6. свободный НВ _______ 6.6.7. СОНВ ________ 6.6.8. МtНВ ________ 6.6.9. АХЭ ________
6.6.10. сахар _____ 6.6.11. креатинин ______ 6.6.12. мочевина _____ 6.6.13. амилаза _____
6.6.14. КОС _________ 6.6.15. pH ________ 6.6.16. ВЕ ________ 6.6.17. другие ____________
____________________________________________________________________________________________________________
6.7. Эндоскопическое исследование __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
6.8. Рентгенологическое исследование _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
6.9. Люмбальная пункция (описание ликвора) _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
6.10. Другие исследования: _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
7. ВЫЯВЛЕННЫЕ СИМПТОМЫ
--------------------T-------------T----------------T--------------T-------------------T--------------------¬
¦ ¦ --¬ ¦ ¦ --¬ ¦ ¦ ¦
¦7.1. Кожные покровы¦7.2.4. ¦ ¦ ¦7.3. Дыхательная¦7.4.5. ¦ ¦ ¦7.6. Мочевыдели- ¦7.7. По лабораторным¦
¦ ¦ L-- ¦ система ¦ L-- ¦тельная система ¦ данным ¦
¦ ¦психомоторное¦ ¦гипотензия ¦ ¦ ¦
¦ ¦возбуждение ¦ +--------------+ ¦ ¦
+-------------------+-------------+----------------+ --¬ +-------------------+--------------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦7.4.6. ¦ ¦ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦7.1.1. ¦ ¦ сухость ¦7.2.5. ¦ ¦ ¦7.3.1. ¦ ¦ ¦ L-- ¦7.6.1. ¦ ¦ анурия ¦7.7.1. ¦ ¦ алкалоз ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦внутрижелудоч-¦ L-- ¦ L-- ¦
¦ ¦галлюциноз ¦тахипное ¦ковая блокада ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦7.1.2. ¦ ¦ ¦7.2.6. ¦ ¦ ¦7.3.2. ¦ ¦ ¦7.4.7. ¦ ¦ AV ¦7.6.2. ¦ ¦ ¦7.7.2. ¦ ¦ ацидоз ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦влажность ¦миоз ¦брадипное ¦блокада ¦олигоурия ¦ ¦
+-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦7.1.3. ¦ ¦ ¦7.2.7. ¦ ¦ ¦7.3.3. ¦ ¦ апноэ¦7.4.8. ¦ ¦ ¦7.6.3. ¦ ¦ ¦7.7.3. ¦ ¦ гемолиз ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦бледность ¦мидриаз ¦ ¦экстрасистолия¦полиурия ¦ ¦
+-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦7.5. Желудоч- ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦7.1.4. ¦ ¦ ¦7.2.8. ¦ ¦ ¦7.3.4. ¦ ¦ ¦но-кишечный ¦7.6.4. ¦ ¦ дизурия ¦7.7.4. ¦ ¦ анемия ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦тракт ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦гиперемия ¦анизокория ¦аспирация ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------+----------------+ +-------------------+--------------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦7.1.5. ¦ ¦ цианоз ¦7.2.9. ¦ ¦ ¦7.3.5. ¦ ¦ ¦ ¦7.6.5. ¦ ¦ цвет ¦7.7.5. ¦ ¦ ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦ ¦арефлексия ¦бронхорея ¦ ¦мочи ¦гипергликемия ¦
+-------------------+-------------+----------------+--------------+___________________¦ ¦
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦ ¦
¦7.1.6. ¦ ¦ желтуха ¦7.2.10. ¦ ¦ ¦7.3.6. ¦ ¦ ¦7.5.1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ ¦
¦ ¦гипертонус ¦асфиксия ¦тошнота, рвота¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦7.8. Другие данные ¦ --¬ ¦
¦7.1.7. ¦ ¦ ¦7.2.11. ¦ ¦ ¦7.3.7. ¦ ¦ ¦7.5.2. ¦ ¦ ¦ (вписать) ¦7.7.6. ¦ ¦ ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ L-- ¦
¦мраморность ¦судороги ¦одышка ¦боль при ¦ ¦гипогликемия ¦
¦ ¦ ¦ ¦глотании ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------+----------------+--------------+ ¦ ¦
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦ ¦
¦7.1.8. ¦ ¦ ¦7.2.12. ¦ ¦ ¦7.3.8. ¦ ¦ ¦7.5.3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-- ________¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ ¦
¦ ¦тризм ¦бронхоспазм ¦метал вкус ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+
¦7.2. Психоневроло- ¦ --¬ ¦7.4. Сердечно- ¦ --¬ ¦ ¦ --¬ ¦
¦гический статус ¦7.2.13. ¦ ¦ ¦сосудистая сис- ¦7.5.4. ¦ ¦ ¦ ¦7.7.7. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦тема ¦ L-- ¦ ¦ L-- ¦
¦ ¦гиперкинез ¦ ¦сухость ¦ ¦гепатопатия ¦
¦ ¦ ¦ ¦слизист. ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+ +--------------+-------------------+ ¦
¦ ¦ --¬ ¦ ¦ --¬ ¦ ¦ ¦
¦ ¦7.2.14. ¦ ¦ ¦ ¦7.5.5. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ ¦ L-- ¦ ¦ ¦
¦ ¦тремор ¦ ¦гиперсаливация¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦ --¬ ¦
¦7.2.1. ¦ ¦ ясное ¦7.2.15. ¦ ¦ ¦7.4.1. ¦ ¦ ¦7.5.6. ¦ ¦ ¦ ¦7.7.8. ¦ ¦ ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ L-- ¦
¦сознание ¦миофибриляции¦брадикардия ¦желуд. ¦ ¦нефропатия ¦
¦ ¦ ¦ ¦кровотеч. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------------+--------------+-------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦7.4.2. ¦ ¦ ¦7.5.7. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦тахикардия ¦тенезмы ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦ --¬ ¦
¦7.2.2. ¦ ¦ сопор ¦7.2.16. ¦ ¦ ¦7.4.3. ¦ ¦ ¦7.5.8. ¦ ¦ ¦ ¦7.7.9. ¦ ¦ ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ L-- ¦
¦ ¦парестезия ¦аритмия ¦патологические¦ ¦гипоксемия ¦
¦ ¦ ¦ ¦примеси в кале¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+ ¦
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦ ¦
¦7.2.3. ¦ ¦ кома ¦7.2.17. ¦ ¦ ¦7.4.4. ¦ ¦ ¦7.5.9. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ ¦
¦ ¦_____________¦гипертензия ¦диарея ¦ ¦ ¦
L-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+---------------------
8. ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВЕДЕННЫЕ ДО КОНСУЛЬТАЦИИ
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ --¬ ¦
¦8.1. ¦ ¦ Антидоты (наименование и доза) __________________________________________________________________¦
¦ L-- ¦
+-----------------------------T-----------------------------T-------------------------T--------------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦8.2. ¦ ¦ Промывание желудка ¦8.3. ¦ ¦ Гастроэнтеросорбция ¦8.4. ¦ ¦ Форсированный ¦8.5. ¦ ¦ Кишечный ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦ ¦ ¦диурез ¦лаваж ¦
+--------------------T--------+----------T------------------+----T------------------T-+--------------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦8.6. ¦ ¦ Гемосорбция¦8.7. ¦ ¦ Гемодиализ¦8.8. ¦ ¦ Перитонеальный¦8.9. ¦ ¦ Замещение¦8.10. ¦ ¦ Физио-, ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦ ¦ ¦диализ ¦крови ¦химио-, гемотерапия ¦
+--------------------+-------------------+-------T---------------+----------T-------+----------------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦8.11. ¦ ¦ Др. методы¦8.12. ¦ ¦ Фармакологическая¦8.13. ¦ ¦ Симптоматическое¦8.14. ¦ ¦ Прочее _____________¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦детоксикации _______¦стимуляция кишечника ¦лечение ¦______________________________¦
L--------------------+---------------------------+--------------------------+-------------------------------
8.15. Количественные характеристики ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
--------------------------T-----------------------T-----------------------------¬
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
8.16. Эффект лечения ¦8.15.1. ¦ ¦ положительный¦8.15.2. ¦ ¦ эффекта нет¦8.15.3. ¦ ¦ лечение ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦ ¦ ¦не проводилось ¦
L-------------------------+-----------------------+------------------------------
9. ЦЕЛЬ КОНСУЛЬТАЦИИ И СОДЕРЖАНИЕ ОТВЕТА КОНСУЛЬТАНТА
----------------T----------------T----------------T---------------T----------------¬
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
9.1. Цель консультации ¦9.1.1. ¦ ¦ ¦9.1.2. ¦ ¦ ¦9.1.3. ¦ ¦ ¦9.1.4. ¦ ¦ ¦9.1.5. ¦ ¦ выезд¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦выбор тактики ¦помощь ¦необходимость ¦необходимость ¦токсиколога ¦
¦лечения ¦в диагностике ¦госпитализации ¦вызова "03" ¦ ¦
-------------T----------+----T----------+----------T-----+----------------+---T-----------+----------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦9.1.6. ¦ ¦ ¦9.1.7. ¦ ¦ ¦9.1.8. ¦ ¦ проведение¦9.1.9. ¦ ¦ перевод в центр¦9.1.10. ¦ ¦ прочее _________¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦определение ¦запрос сведений¦токсикологических ис-¦острых отравлений ¦ ¦
¦места госпи-¦о яде ¦следований ¦ ¦ ¦
¦тализации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+---------------+---------------------+--------------------------+-----------------------------
-------------------------T-----------------------------T----------------------------¬
9.2. Содержание ответа¦9.2.3. рекомендована ¦9.2.5. рекомендована консуль-¦9.2.6. химико-токсикологи- ¦
консультанта ¦госпитализация в ¦тация ¦ческое (ХТ) исследование ¦
-----------------------+------------------------+-----------------------------+----------------------------+
¦9.2.1. диагноз ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦"Отравление" ¦9.2.3.1. ¦ ¦ центр ¦9.2.5.1. ¦ ¦ токсиколога ¦9.2.6.1. ¦ ¦ целесообразно ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦ ¦острых отравлений ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------------+----------------------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦9.2.1.1. ¦ ¦ ¦9.2.3.2. ¦ ¦ отд. общей ¦9.2.5.2. ¦ ¦ психиатра, ¦9.2.6.2. ¦ ¦ нецелесообразно¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦установлен ¦реанимации ¦нарколога ¦ ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------------+----------------------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦9.2.1.2. ¦ ¦ ¦9.2.3.3. ¦ ¦ ¦9.2.5.3. ¦ ¦ инфекциониста ¦9.2.6.3. ¦ ¦ разрешено ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦подтвержден ¦соматическое отделение ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------------+----------------------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦9.2.1.3. ¦ ¦ ¦9.2.3.4. ¦ ¦ ¦9.2.5.4. ¦ ¦ аллерголога ¦9.2.6.4. ¦ ¦ не разрешено ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦не исключен ¦соматопсихиатрическое ¦ ¦ ¦
+----------------------+отделение +-----------------------------+----------------------------+
¦ --¬ ¦ ¦ --¬ ¦9.2.7. ХТ исследованием ¦
¦9.2.1.4. ¦ ¦ риск ¦ ¦9.2.5.5. ¦ ¦ невропатолога ¦определен: ¦
¦ L-- ¦ ¦ L-- ¦ ¦
¦отравления минимален ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------------+-----------------------------+ ¦
+----------------------+ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦
¦ --¬ ¦9.2.3.5. ¦ ¦ ¦9.2.5.6. ¦ ¦ нейрохирурга ¦ ¦
¦9.2.1.5. ¦ ¦ исключен ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦
¦ L-- ¦наркологическое +-----------------------------+----------------------------+
¦ ¦отделение ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦ ¦ ¦9.2.5.7. ¦ ¦ травматолога ¦9.2.7.1. ¦ ¦ конкретный яд ¦
¦ ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------------+----------------------------+
¦9.2.2. степень тяжести¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦ ¦9.2.3.6. ¦ ¦ ¦9.2.5.8. ¦ ¦ хирурга ¦9.2.7.2. ¦ ¦ группа ядов ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦ ¦инфекционное отделение ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------------+----------------------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦9.2.2.1. ¦ ¦ легкая ¦9.2.3.7. ¦ ¦ прочее ¦9.2.5.9. ¦ ¦ терапевта, ¦9.2.7.3. ¦ ¦ токсикант: ____¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦ ¦ ¦нефролога ¦____________________________¦
+----------------------+------------------------+-----------------------------+ ¦
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦
¦9.2.2.2. ¦ ¦ средняя ¦9.2.4. ¦ ¦ ¦9.2.5.10. ¦ ¦ эпидемиолога ¦ ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦
¦ ¦в госпитализации ¦ ¦ ¦
+----------------------+не нуждается +-----------------------------+----------------------------+
¦ --¬ ¦ ¦ --¬ ¦9.2.7.4. яд не определен ¦
¦9.2.2.3. ¦ ¦ тяжелая ¦ ¦9.2.5.11. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-- ¦ ¦ L-- ¦ ¦
¦ ¦ ¦др. специалистов ¦ ¦
L----------------------+------------------------+-----------------------------+-----------------------------
------------------------------T--------------------------------¬
¦ --¬ ¦ --¬ ¦
9.2.8. выезд токсиколога ¦9.2.8.1. ¦ ¦ рекомендован ¦9.2.8.2. ¦ ¦ нецелесообразен ¦
на консультацию ¦ L-- ¦ L-- ¦
+-----------------------------+--------------------------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦
9.2.9. вызов "03" ¦9.2.9.1. ¦ ¦ рекомендован ¦9.2.9.2. ¦ ¦ не рекомендован ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦
+-----------------------------+--------------------------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦
9.2.10. вызов участкового врача ¦9.2.10.1. ¦ ¦ рекомендован ¦9.2.10.2. ¦ ¦ не рекомендован ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦
------+----------------T------------+---------T----------------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
9.2.11. рекомендована ¦9.2.11.1. ¦ ¦ клинико-¦9.2.11.1. ¦ ¦ функцио-¦9.2.11.1. ¦ ¦ инстру- ¦
дополнительная диагностика ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦лабораторная ¦нальная ¦ментальная ¦
L----------------------+----------------------+-----------------------
____________________________________________________________________________________________________________
----------------------------------T-------------------------T------------------------------¬
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
9.3. Решение: ¦9.3.1. ¦ ¦ в лечении не нуждается¦9.3.2. ¦ ¦ в лечении ¦9.3.3. ¦ ¦ в лечении нуждается¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦ ¦токсиколога не нуждается ¦ ¦
L---------------------------------+-------------------------+-------------------------------
9.4. Рекомендованная тактика лечения:
--------------------T---------------------T------------------------T-------------------T-------------------¬
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦9.4.1. ¦ ¦ антидоты¦9.4.2. ¦ ¦ промывание¦9.4.3. ¦ ¦ гастроэнтеро-¦9.4.4. ¦ ¦ форсиро-¦9.4.5. ¦ ¦ кишечный¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦ ¦желудка ¦сорбция ¦ванный диурез ¦лаваж ¦
+-----------T-------+-------------T-------+-----------------T------+-------------T-----+-------------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦9.4.6. ¦ ¦ ¦9.4.7. ¦ ¦ гемодиализ¦9.4.8. ¦ ¦ перитонеальный¦9.4.9. ¦ ¦ замещение¦9.4.10. ¦ ¦ физио-, ¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦гемосорбция¦ ¦диализ ¦крови ¦химио-, гемотерапия ¦
+-----------+----------T----------+------------------T------+------------------T-+-------------------------+
¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦9.4.11. ¦ ¦ др. методы¦9.4.12. ¦ ¦ фармакологическая¦9.4.13. ¦ ¦ симтоматичес-¦9.4.14. ¦ ¦ прочее ________¦
¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
¦детоксикации _________¦стимуляция кишечника ¦кое лечение ¦___________________________¦
L----------------------+-----------------------------+-------------------------+----------------------------
9.4.15. количественные характеристики ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
--¬
9.5. ¦ ¦ Дана общая информация о яде
L--
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
--------------------------¬ ---------------------¬ ---------------------------¬
¦ --¬ ¦ ¦ --¬ ¦ ¦ --¬ ¦
9.6. Повторная консультация ¦9.6.1. ¦ ¦ рекомендована,¦ ¦9.6.2. ¦ ¦ проведена¦ ¦9.6.3. ¦ ¦ не ¦
¦ L-- ¦ ¦ L-- ¦ ¦ L-- ¦
¦дата ____________________¦ ¦ ¦ ¦рекомендована ¦
L-------------------------- L--------------------- L---------------------------
9.6.2.1. дополнительная информация (при повторной консультации) дата _________ время ________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
10. ПРИМЕЧАНИЯ
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
------------------------¬ ------------------------¬ ----------------------¬
¦ --¬ ¦ ¦ --¬ ¦ ¦ --¬ ¦
11. РЕЗУЛЬТАТ КОНСУЛЬТАЦИИ ¦11.1. ¦ ¦ положительный¦ ¦11.2. ¦ ¦ отрицательный¦ ¦11.3. ¦ ¦ неизвестный¦
¦ L-- ¦ ¦ L-- ¦ ¦ L-- ¦
L------------------------ L------------------------ L----------------------
Подпись консультанта __________________
12. ОТМЕТКА ОПЕРАТОРА О ВНЕСЕНИИ ДАННЫХ В КОМПЬЮТЕР ______________ Подпись __________________
13. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
14. ЗАМЕЧАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ КОНСУЛЬТАЦИИ (заполняется должностным или проверяющим лицом)
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________
(Должность и ФИО)

КАРТА ИЗУЧЕНИЯ ПРИЧИН НЕОБОСНОВАННОГО ПРИЗЫВА ГРАЖДАНИНА НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также