Карта изучения причин необоснованного призыва гражданина на военную службу по состоянию здоровья
Приложение No. 9 к Инструкции (п.
127) КАРТА ИЗУЧЕНИЯ ПРИЧИН
НЕОБОСНОВАННОГО ПРИЗЫВА ГРАЖДАНИНА НА
ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО СОСТОЯНИЮ
ЗДОРОВЬЯ Раздел I (заполняется ВВК
военного округа по месту призыва
гражданина на военную службу) 1.
Фамилия, имя, отчество, дата рождения
________________________
______________________________________________________________________
2. Месяц и год призыва на военную службу
________________________
______________________________________________________________________
3. Военный комиссариат
__________________________________________
(указать субъект Российской Федерации,
город, район
призыва) ______________________________________________________________________
4. Свидетельство о болезни No. ___ от
"___"___________ 20__ г., утвержденное ________ ВВК
_____________________________________ округа 5. Диагноз
(по-русски) __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Заключение ВВК, на основании которого
гражданин был уволен с военной службы
_______________________________________________________
______________________________________________________________________
(указать статью, графу расписания
болезней,
заключение ______________________________________________________________________
ВВК о
категории ______________________________________________________________________
годности к военной службе и
причинной
связи ______________________________________________________________________
увечья (ранения,
травмы, ______________________________________________________________________
контузии),
заболевания) ______________________________________________________________________
Председатель комиссии
___________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
"___"_________ 200_ г. Раздел II (заполняется
врачом (фельдшером) военного
комиссариата района, города без районного
деления, иного муниципального
образования совместно со специалистами
муниципального учреждения
здравоохранения) ---------------T--------------T-------------T------------T-----------¬
¦ ¦За период на- ¦При первона- ¦При
призыве ¦При меди- ¦ ¦ ¦блюдения
в ¦чальной пос- ¦на военную ¦цинском
¦ ¦ ¦подростковом ¦тановке на ¦
службу ¦осмотре на ¦ ¦
¦возрасте ¦воинский ¦ ¦сборном
¦ ¦ ¦ ¦учет ¦
¦пункте ¦
+--------------+--------------+-------------+------------+-----------+ ¦
Жалобы ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+--------------+--------------+-------------+------------+-----------+ ¦
Анамнез ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+--------------+--------------+-------------+------------+-----------+ ¦
Данные объек-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тивного иссле-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦дования ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------+--------------+-------------+------------+-----------+ ¦
Результаты ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦инструменталь-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ных и других ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦исследований ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--------------+-------------+------------+-----------+ ¦
Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
¦
L--------------+--------------+-------------+------------+------------ Раздел
III (заполняется ВВК военного
комиссариата субъекта Российской
Федерации) Мнение ВВК военного
комиссариата субъекта Российской
Федерации об обоснованности призыва
гражданина на военную службу:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Председатель комиссии
___________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия) "___"________
200_ г.
Читайте также
|