АКТ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА АВТОБУСНОМ ТРАНСПОРТЕ


Приложение No. 3
к Временному порядку
взаиморасчетов при обязательном
личном страховании пассажиров
автотранспорта, финансировании и
централизации резерва предупредительных
мероприятий
Место углового штампа Для страховых органов
предприятия, автовокзала
АКТ
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА АВТОБУСНОМ ТРАНСПОРТЕ
1. Гр. _______________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного пассажира)
являясь пассажиром автобуса, принадлежащего __________________________
______________________________________________________________________
(полное наименование предприятия, автовокзала, автостанции)
перевозился(ась) по билету серии ________________ No. ________________
рейсом No. ________ из ______________ в ______________________________
и после объявления посадки (время отправления по расписанию ______
час. _____ мин.) получил(ла) травму __________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(в автовокзале, на перроне и т.п.)
2. Место, дата и время несчастного случая ____________________________
(число, месяц, год,
______________________________________________________________________
пункт, город, область)
3. Краткое описание обстоятельств несчастного случая _________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Расследование обстоятельств несчастного случая велось _____________
______________________________________________________________________
(наименование органа)
5. Какая оказана первая медицинская помощь и куда отправлен
пострадавший _________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения и
______________________________________________________________________
его месторасположение)
Акт составлен в _____ час. _______ числа __________ месяца
_________ года
Руководитель предприятия, автовокзала,
автостанции, автопредприятия
____________________________
(подпись, Фамилия, И.О.)
М.П.

ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ ШОРНИКА ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ И ОТДЕЛКЕ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ 3-ГО РАЗРЯДА (ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИЙ, ЗАНИМАЮЩИХСЯ ПРОИЗВОДСТВОМ МЕДИЦИНСКОГО ИНСТРУМЕНТА, ПРИБОРОВ И ОБОРУДОВАНИЯ)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также