АКТ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ. ФОРМА no. Н-1


Приложение No. 1
к Постановлению Министерства труда
и социального развития
Российской Федерации
от 24 октября 2002 г. No. 73
Форма 2

Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))
"__"_______________ 200_ г.
Печать
АКТ No. ____
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
1. Дата и время несчастного случая ___________________________________
______________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия
несчастного случая,
______________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является
(являлся) пострадавший _______________________________________________
(наименование, место нахождения,
юридический адрес, ведомственная
и отраслевая
______________________________________________________________________
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);
фамилия, инициалы работодателя -
______________________________________________________________________
физического лица)
Наименование структурного подразделения ______________________________
______________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника ________________________________
______________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
______________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество _______________________________________________
пол (мужской, женский) _______________________________________________
дата рождения ________________________________________________________
профессиональный статус ______________________________________________
профессия (должность) ________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
_____________________________________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации _____________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ___________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый,
-------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
целевой)
--------
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай ____________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__"_______________ 200_ г. по "__"_____________ 200_ г.
______________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с "__"____________ 200_ г. по
"__"____________ 200_ г. _____________________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай _______________________
(число, месяц, год,
No. протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай
______________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
______________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
______________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
______________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска,
организация - изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
______________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание событий
______________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения,
______________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8.1. Вид происшествия ________________________________________________
______________________________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
______________________________________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения _____________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень
опьянения в соответствии с заключением по
______________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая _____________________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
домашний телефон)
9. Причины несчастного случая ________________________________________
(указать основную
и сопутствующие причины
______________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
______________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием
требований законодательных,
______________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их
______________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 9
______________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего указать
______________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
______________________________________________________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
______________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ________________________________
(фамилии, инициалы, дата)
________________________________

ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ ДИРЕКТОРА ТИПОГРАФИИ (ПРИМЕРНАЯ ФОРМА)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также