Дополнительное соглашение к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

Приложение No. 4
к Приказу Минздрава МО и МОФОМС
от 29 марта 2004 г. No. 93/26
(в ред. приказа Министерства
здравоохранения МО и МОФОМС
от 20.05.2004 No. 140/41)
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ No. _____ К ДОГОВОРУ
No. _____ от "__" ______ 20__ г.
------T----T-----T----T-----T----T---T----T---T----T---T----T---T----T---¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+-----+----+-----+----+---+----+---+----+---+----+---+----+---+
¦Код СМО ¦Группа символов, не содержащая внутренних пробелов ¦
L----------+--------------------------------------------------------------
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
(МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
г. (р-он) _______________ "__" _________ 20__ г.
Страховая медицинская организация _______________________________,
(наименование СМО)
именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на основании
Устава и лицензии No. ____________________________________________
от "___" ______________ г., выданной _____________________________
_______________________________________________________________, в
лице ____________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с одной стороны, и медицинское учреждение ________________________
_________________________________________________________________,
(наименование ЛПУ)
действующее на основании Устава (Положения) и лицензии N _________
от "___" ____________ г., выданной _______________________________
_______________________________________________________, именуемое
в дальнейшем "Учреждение", в лице _______________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с другой стороны, заключили настоящее Дополнительное соглашение о
нижеследующем:
I. Дополнить пункт 1.1 Договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию следующими словами:
", в том числе по принципу общей врачебной практики".
II. Дополнить пункт 2.1.1 Договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию следующими словами:
", в том числе по принципу общей врачебной практики".
III. Дополнить пункт 2.1.5 Договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию следующими словами:
", а также в соответствии с разработанной и утвержденной на
период проведения эксперимента формой учета и отчетности по общей
врачебной практике".
IV. Дополнить пункт 2.1.12 Договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию абзацем следующего
содержания:
"Вести учет финансовых расходов ОВП в соответствии с Временным
порядком финансирования, оплаты медицинской помощи и расходования
средств в системе ОМС для общих врачебных практик в условиях
эксперимента".
V. Дополнить раздел 2.2 Договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию подпунктом 2.2.11
следующего содержания:
"Ежеквартально в срок до 15 числа месяца, следующего за
отчетным, производить оценку деятельности ОВП на основе анализа
реестров оказанной медицинской помощи, лицевых счетов
застрахованных граждан из числа прикрепленного населения, а также
на основе оценки базовых показателей".
VI. Дополнить п. 2.2.2 Договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию абзацем следующего
содержания:
"Полученные из Фонда по подушевым нормативам финансирования
ОВП средства перечислять в виде дополнительного авансового платежа
на субсчет, открытый Учреждением".
Настоящее Дополнительное соглашение вступает в силу
с _____________ года.
Юридические адреса сторон и банковские реквизиты
Учреждение:
Наименование:_____________________________________________________
Юр. адрес:________________________________________________________
ИНН ________________________ КПП _________________________________
ОКПО _______________________ ОКОНХ _______________________________
Р/с ________________________ в ___________________________________
(наименование банка)
к/с ________________________ БИК _________________________________
Страховщик:
Наименование: ____________________________________________________
Юр. адрес: _______________________________________________________
ИНН ________________________ КПП _________________________________
ОКПО _______________________ ОКОНХ _______________________________
Р/с ________________________ в ___________________________________
(наименование банка)
к/с ________________________ БИК _________________________________
Подписи сторон
Учреждение: Страховщик:
____________________ ____________________
(должность) (должность)
____________________ ____________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"__" _______ 20__ г. "__" _______ 20__ г.
М.П. М.П.

Типовые бланки, договоры »