ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ К ДОГОВОРУ О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ


Приложение N 4
к Приказу
МЗ МО и МОФОМС
от 29.03.2004 г. N 93/26
(в ред. Приказа Минздрава МО, МОФОМС
от 20.05.2004 N 140/41)
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ N ______ К ДОГОВОРУ
N ______ ОТ "__" ______________20__ Г.
-----T----T----T----T----T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+----+----+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Код СМО ¦ Группа символов, не содержащая внутренних пробелов ¦
¦ ¦ ¦
L---------+-------------------------------------------------------
О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
г. Москва "__"__________20__г.
Московский областной фонд обязательного медицинского
страхования, именуемый в дальнейшем Фонд, в лице Исполнительного
директора А.А.Череповой, действующей на основании Положения, и
страховая медицинская организация ________________________________
в дальнейшем именуемая Страховщик, в лице ________________________
(должность, ФИО)
_________________________________________________________________,
действующего на основании Устава и лицензии N __ от "__" _____ г.,
выданной _________________________________________________________
__________________________________________________________________
в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования
граждан в Московской области, заключили настоящее Дополнительное
соглашение о нижеследующем:
I. Дополнить пункт 2.1.1. Договора о финансировании ОМС после
слов "подтвержденную Фондом" следующими словами:
", в том числе по подушевым нормативам финансирования
деятельности общей врачебной практики (индивидуальных,
групповых практик, отделений, центров ОВП)
_________________________________________."
(наименование муниципального образования)
II. Дополнить пункт 2.1.3.1. Договора о финансировании ОМС
следующими словами:
", в том числе по подушевому нормативу финансирования
деятельности общей врачебной практики (индивидуальных, групповых
практик, отделений, центров ОВП)."
III. Дополнить пункт 2.2.5. Договора о финансировании ОМС
абзацем следующего содержания:
"В __________________________________________ все финансовые
(наименование муниципального образования)
операции, связанные с оплатой медицинской помощи, оказанной общими
врачебными практиками (индивидуальными, групповыми практиками,
отделениями, центрами ОВП) производятся и учитываются отдельно".
Настоящее Дополнительное соглашение вступает в силу
с _______ года.
ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ
ФОНД:
Наименование: Московский областной фонд обязательного медицинского страхования
Юр. адрес: 143900, Московская область, г. Балашиха, ул. Советская, д. 18
ИНН 7702129350 КПП 500101001
ОКПО 29216293 ОКОНХ 96190
т/с 40404810700000010288 в Отделении N 1 Московского главного территориального
управления банка России
БИК 044583001
СТРАХОВЩИК:
Наименование: ________________________________________________________________________________________
Юр. адрес: ___________________________________________________________________________________________
ИНН ________________________ КПП _____________________________________________________________________
ОКПО _______________________ ОКОНХ ___________________________________________________________________
Р/с ________________________ в _______________________________________________________________________
наименование банка
к/с ________________________ БИК _____________________________________________________________________
ПОДПИСИ СТОРОН
Страховщик: Фонд:
Исполнительный директор
____________________ Черепова А.А.
(должность)
____________________ ____________________
ФИО, подпись ФИО, подпись
"__" _______ 20__ г. "__" _______ 20__ г.
М.П. М.П.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ К ДОГОВОРУ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также