Единый жилищный документ (справка о заявителе)
Приложение
к Постановлению
Правительства
Москвы
от 2 августа 2005
г. N 575-ПП
ЕДИНЫЙ ЖИЛИЩНЫЙ ДОКУМЕНТ
(СПРАВКА О ЗАЯВИТЕЛЕ)
N __________________ ОТ
__________ Г.
_________________ АО Район
_______________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя,
телефон)
Зарегистрирован по месту
жительства: ул. ____________________,
дом N ___, корп.
____, кв. ____
Форма собственности на дом
___________________________________
(собственность РФ, Москвы,
__________________________________________________________________
частная, ЖСК и т.д.)
Вид
заселения: ________________________________________________
(социальный наем, наем
(коммерческий),
__________________________________________________________________
безвозмездное пользование, частная
собственность,
__________________________________________________________________
субаренда, пр.)
Лицевой
счет/карточка учета открыты на гр.
____________________
на основании
_____________________________________________________
(указывается N, дата и кем выдан (оформлен)
соответствующий документ: ордер,
договор найма, договор
безвозмездного пользования, договор на
условиях субаренды,
решение
суда, договор купли-продажи, иной
документ,
являющийся основанием
для открытия лицевого счета)
Характеристика занимаемого жилого
помещения: __________________
(отдельная
__________________________________________________________________
квартира, квартира коммунального
заселения, гостиничного
типа,
коридорная система, общежитие)
Общая
пл. квартиры ____ кв. м, жилая пл. квартиры ____
кв. м.,
площадь кухни _____ кв. м, санузел
(совмещенный/раздельный).
Количество
комнат в квартире _________
Занимаемые
комнаты, площадь: общ. (жилая):
1
комната ___ (__) кв. м (изолированная,
смежно-изолированная,
проходная,
запроходная);
2 комната ___ (__) кв. м
(изолированная, смежно-изолированная,
проходная, запроходная);
3 комната ___
(__) кв. м (изолированная,
смежно-изолированная,
проходная,
запроходная);
4 комната ___ (__) кв. м
(изолированная, смежно-изолированная,
проходная, запроходная);
5 комната ___
(__) кв. м (изолированная,
смежно-изолированная,
проходная,
запроходная).
Жилая площадь
расположена на ______ этаже _____ этажного
дома.
Дом: ____________; год постройки ____________;
серия ____________;
соответствует стандартам
благоустройства: да/нет. Лифт: есть/нет.
Занимаемая жилая площадь
пригодна/непригодна для проживания.
На данной площади зарегистрированы по
месту
жительства:
---------------------T------T------------T--------------T---------T---------------T---------¬
¦Фамилия, имя, ¦Дата ¦Родственные ¦N,
серия ¦С какого ¦Когда и откуда ¦Куда
¦
¦отчество ¦рожде-¦отношения
¦паспорта (св. ¦времени ¦прибыл ¦и
когда ¦
¦ ¦ния ¦ ¦о
рождении), ¦прож. ¦ ¦выбыл ¦
¦
¦ ¦ ¦кем и когда ¦в
Москве ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦выдан ¦ ¦ ¦
¦
+--------------------+------+------------+--------------+---------+---------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+--------------------+------+------------+--------------+---------+---------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+--------------------+------+------------+--------------+---------+---------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+--------------------+------+------------+--------------+---------+---------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+--------------------+------+------------+--------------+---------+---------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+--------------------+------+------------+--------------+---------+---------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+--------------------+------+------------+--------------+---------+---------------+---------+
¦Кроме того, на данной площади
зарегистрированы по месту пребывания:
¦
+--------------------T------T------------T--------------T---------T---------------T---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+--------------------+------+------------+--------------+---------+---------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
L--------------------+------+------------+--------------+---------+---------------+----------
Наниматель (собственник) и члены семьи
другой жилой площади не
имеют/имеют.
Наличие жилищных льгот:
______________________________________
(указываются все льготы, имеющиеся
__________________________________________________________________
у нанимателя (собственника) и членов
семьи)
Наличие приборов
учета:_______________________________________
(указать общедомовый и/или квартирный
прибор учета
установлены)
Задолженность по
оплате жилищных и коммунальных услуг
на __________ г. не имеется/имеется.
Еще
семей в квартире (для квартир
коммунального заселения)
_________
(указывается количество человек в семье и
характеристика
занимаемых комнат, а
также о наличии/отсутствии в этих
семьях
тяжелобольных
граждан):
-------T----------------T------------------T--------------------T--------T------------¬
¦N ком.¦Характеристика ¦Размеры, кв. м
¦Ф.И.О. нанимателя ¦Человек ¦Имеются/не
¦
¦ ¦комнаты
+--------T---------+(собственника) ¦в семье
¦имеются ¦
¦ ¦ ¦общ.
пл.¦жилая ¦ ¦ ¦тяжелоболь-
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ные ¦
+------+----------------+--------+---------+--------------------+--------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+------+----------------+--------+---------+--------------------+--------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+------+----------------+--------+---------+--------------------+--------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+------+----------------+--------+---------+--------------------+--------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
L------+----------------+--------+---------+--------------------+--------+-------------
М.П. ______________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О. должностного
лица)
Документ действителен до _____________
г.
