ЖУРНАЛ ОТСТРАНЕНИЯ ОТ ПОЛЕТОВ (ДЕЖУРСТВ)


Приложение No. 3
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
на предполетном контроле и перед
заступлением на дежурство

Аэропорт _____________________
Организация __________________
Структурное подразделение ____
ЖУРНАЛ No. _____
ОТСТРАНЕНИЯ ОТ ПОЛЕТОВ (ДЕЖУРСТВ)
Начало ведения журнала ___________________
Окончание ведения журнала ________________
--------T--------T------------T-----T----------T--------T------------¬
¦ Номер ¦ Дата и ¦ Фамилия, ¦Долж-¦Наимено- ¦Причина ¦Должность и ¦
¦ по ¦ время ¦ имя, ¦ность¦вание ор- ¦отстра- ¦ подпись ¦
¦порядку¦осмотра,¦ отчество ¦ ¦ганизации ¦нения от¦медицинского¦
¦ ¦ ч, мин.¦ ¦ ¦или под- ¦полетов ¦ работника ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦разделения¦(де- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦журств) ¦ ¦
+-------+--------+------------+-----+----------+--------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-------+--------+------------+-----+----------+--------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+------------+-----+----------+--------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+------------+-----+----------+--------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+------------+-----+----------+--------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+------------+-----+----------+--------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+------------+-----+----------+--------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+------------+-----+----------+--------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+--------+------------+-----+----------+--------+-------------
-------------------T----------------------T--------------------------¬
¦ Куда направлен ¦ Когда и кому сообщено¦ Когда и кем допущен к ¦
¦ отстраненный ¦ об отстранении ¦летной работе (дежурству) ¦
+------------------+----------------------+--------------------------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+------------------+----------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+----------------------+---------------------------
В этой книге пронумеровано и
прошнуровано __________ страниц и
прописью
опечатаны
М.П. __________ ________ _____________________
должность подпись расшифровка подписи
"___"______________ 20__ г.

ЖУРНАЛ ПЕРВИЧНОГО ОПРОСА И РЕГИСТРАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ, ПОСТУПАЮЩИМ ДЛЯ СОДЕРЖАНИЯ В ИВС  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также