ЖУРНАЛ ПРЕДПОЛЕТНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ЧЛЕНОВ ЭКИПАЖЕЙ ГРАЖДАНСКИХ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ


Приложение No. 1
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
на предполетном контроле и перед
заступлением на дежурство

Аэропорт _____________________
Организация __________________
Структурное подразделение ____
ЖУРНАЛ No. ___
ПРЕДПОЛЕТНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ЧЛЕНОВ
ЭКИПАЖЕЙ ГРАЖДАНСКИХ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ
Начало ведения журнала ___________________
Окончание ведения журнала ________________
-------T--------T------------T---------T------T-------T-----T--------¬
¦Номер ¦ Дата и ¦ Фамилия, ¦Должность¦Номер ¦Дата и ¦Номер¦Дата и ¦
¦по по-¦ время ¦ инициалы ¦ ¦рейса ¦ время ¦борта¦время ¦
¦рядку ¦осмотра,¦ ¦ ¦ по ¦вылета ¦ ¦послед- ¦
¦ ¦ ч, мин.¦ ¦ ¦вылету¦(план),¦ ¦него ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ч, мин.¦ ¦прилета,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ч, мин. ¦
+------+--------+------------+---------+------+-------+-----+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+------+--------+------------+---------+------+-------+-----+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+------------+---------+------+-------+-----+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+------------+---------+------+-------+-----+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+------------+---------+------+-------+-----+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+------------+---------+------+-------+-----+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+------------+---------+------+-------+-----+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+------------+---------+------+-------+-----+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+--------+------------+---------+------+-------+-----+---------
-------T-------T-----T-------T---------------------T---------T-------¬
¦Жалобы¦Подпись¦Час- ¦Состо- ¦ По показаниям ¦Заключе- ¦Долж- ¦
¦ ¦ члена ¦тота ¦яние +-------T------T------+ние ¦ность и¦
¦ ¦экипажа¦пуль-¦слизис-¦провер-¦темпе-¦арте- ¦ ¦подпись¦
¦ ¦ ¦са ¦тых и ¦ка но- ¦ратура¦риаль-¦ ¦меди- ¦
¦ ¦ ¦ ¦зева ¦сового ¦ ¦ное ¦ ¦цинс- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦хода ¦ ¦дав- ¦ ¦кого ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ление ¦ ¦работ- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ника ¦
+------+-------+-----+-------+-------+------+------+---------+-------+
¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+------+-------+-----+-------+-------+------+------+---------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+-----+-------+-------+------+------+---------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+-----+-------+-------+------+------+---------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+-----+-------+-------+------+------+---------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+-----+-------+-------+------+------+---------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+-----+-------+-------+------+------+---------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+-----+-------+-------+------+------+---------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+-------+-----+-------+-------+------+------+---------+--------
В этой книге пронумеровано и
прошнуровано __________ страниц и
прописью
опечатаны печатью
М.П. __________ ________ _____________________
должность подпись расшифровка подписи
"___"______________ 20__ г.

ЖУРНАЛ ПРЕДПОЛЕТНОГО И ПОСЛЕПОЛЕТНОГО (ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ) МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА АВИАЦИОННОГО ПЕРСОНАЛА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ АВИАЦИИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также