ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД. ФОРМА no. 009/У


Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 009/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
переливания трансфузионных сред (кровь, плазма, нативная,
сухая, замороженная, иммунная, эритроцитарная масса и взвесь,
размороженные и отмытые эритроциты, лейкоцитная и тромбоцитная
масса, криопреципитат, альбумин, протеин,
фибриноген, фибринопизин и кровозаменители).
Начат "..." ______________ 19 г. Окончен "..." _______________ 19 г.
--------------------------------
<*> - В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно ввести отдельные
журналы: на кровь, ее компоненты и препараты, кровозаменители. Кроме регистрации в журнале, каждая
трансфузия должна быть записана в медицинскую карту стационарного больного.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
---------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Регистрация переливания трансфузионных сред ¦
+---T-----T-----------T------------T-------T--------T------T---------T-----------------------------+
¦ N ¦Дата ¦Переливание¦Фамилия, имя¦Возраст¦N карты ¦Группа¦Показания¦ Трансфузионная среда ¦
¦п/п¦пере-¦ первичное ¦ и отчество ¦(детей ¦стацио- ¦крови ¦к перели-+--------T----------T---------+
¦ ¦лива-¦ или ¦ больного ¦до 1-го¦нарного ¦и ре- ¦ ванию ¦ кровь ¦компоненты¦гемодина-¦
¦ ¦ния ¦ повторное ¦ ¦года - ¦больного¦ зус- ¦ ¦(группо-¦и препара-¦мические ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ число ¦ ¦фактор¦ ¦ вая и ¦ ты крови ¦препараты¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ меся- ¦ ¦боль- ¦ ¦ резус- ¦(групповая¦(полиглю-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ цев, ¦ ¦ ного ¦ ¦ принад-¦ и резус- ¦кин, рео-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дней) ¦ ¦ ¦ ¦лежность¦принадлеж-¦полиглю- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ность ¦кин, же- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦латиноль)¦
+---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------+
+---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------+
+---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------+
+---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------+
L---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+----------
и т.д. до конца страницы
продолжение
---------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Регистрация переливания трансфузионных сред ¦
+-------------------------------T-----------T--------------------T-------T--------T-------T--------+
¦ Трансфузионная среда ¦ Доза ¦ Паспорт флакона ¦Способ ¦Трансфу-¦Ослож- ¦Подпись ¦
+-----------T-------------------+ перелитой +-----------T--------+ пере- ¦зионные ¦ нения ¦ врача ¦
¦дезинтокси-¦ препараты для ¦трансфузи- ¦N этикетки ¦дата за-¦ливания¦реакции ¦ после ¦(разбор-¦
¦ кационные ¦ парентерального ¦онной среды¦ (серия ¦готовки ¦ крови ¦(слабая,¦ пере- ¦ чиво) ¦
¦ (гемодез, ¦ белкового питания ¦ (мл) ¦ препарата ¦(выпуска¦ ¦средняя,¦ливания¦ ¦
¦ полидез) ¦(гидролизат козеи- ¦ ¦завод-изго-¦препара-¦ ¦сильная)¦ ¦ ¦
¦ ¦ на, гидролизин, ¦ ¦ товитель) ¦ та) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦аминопептид и т.д.)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------+
¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦
+-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------+
+-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------+
+-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------+
+-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------+
L-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+---------
и т.д. до конца страницы

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПОСТУПЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ ТРУПОВ. ФОРМА no. 015/У  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также