ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПОСЕЩЕНИЙ ИЗОЛЯТОРА ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ, ОТДЕЛЕНИЯ ПОЛИКЛИНИКИ. ФОРМА no. 059/У


Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 059/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники
за _________________ 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
Ф. N 059/у
----T----T------------T------T-----T-----------T-------T------T-------T-----------T-----------T----¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Детское ¦ ¦ ¦ ¦Посещение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Фамилия, имя¦ Дата ¦ ¦учреждение,¦Время ¦ ¦ ¦первичное, ¦ Оказанная ¦Под-¦
¦ N ¦Дата¦ и отчество ¦рожде-¦Адрес¦ которое ¦обраще-¦Темпе-¦Диагноз¦повторное ¦помощь (ре-¦пись¦
¦п/п¦ ¦ ребенка ¦ ния ¦ ¦ посещает ¦ ния ¦ратура¦ ¦при данном ¦комендации)¦вра-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ребенок ¦ ¦ ¦ ¦заболевании¦ ¦ча ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (вписать) ¦ ¦ ¦
+---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----+
+---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----+
+---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----+
+---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----+
L---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+-----
и т.д. до конца страницы

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПРИНЯТЫХ ДОКУМЕНТОВ ОТ СОИСКАТЕЛЕЙ ЛИЦЕНЗИИ АРБИТРАЖНОГО УПРАВЛЯЮЩЕГО  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также