КАРТА ОБРАТИВШЕГОСЯ ЗА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ (НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ) ПОМОЩЬЮ. ФОРМА no. 030-1/У-02


Приложение N 1
к Приказу Минздрава России
от 31.12.2002 г. N 420
-------------------------------T-------------------------------------------------¬
¦ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ¦ --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦
¦ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ¦ Код формы по ОКУД L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦
¦ ¦ --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦
¦ ¦ Код учреждения по ОКПО L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦
+------------------------------+ Медицинская документация - форма N 030-1/у-02 ¦
+------------------------------+ Утверждена Минздравом России от 31.12.02 N 420 ¦
¦ (наименование учреждения) ¦ ¦
L------------------------------+--------------------------------------------------
--¬--¬ --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬
Номер участка L--L-- Дата открытия карты L--L-- L--L-- L--L--L--L--
КАРТА ОБРАТИВШЕГОСЯ ЗА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ (НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ) ПОМОЩЬЮ
Фамилия, И., О. ___________________________________________________________________________________________
--¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬
1. Пол: муж. - 1, жен. - 2; 2. Житель: города - 1; село - 2; 3. Дата рождения: L--L-- L--L-- L--L--L--L--
4. Адрес: _________________________________________________________________________________________________
--¬--¬ --¬--¬--¬ --¬--¬--¬ --¬--¬--¬
Код места жительства по ОКАТО L--L-- L--L--L-- L--L--L-- L--L--L--
5. Вид оплаты: бюджеты всех уровней - 1; обязательное медицинское страхование - 2; добровольное медицинское
страхование - 3; платные медицинские услуги - 4; прочее - 5
6. Название страховой компании ____________________________________________________________________________
--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
Страховой полис: серия L--L--L--L--L--L-- номер L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--
7. Место работы или учебы, должность ______________________________________________________________________
8. Законный представитель _________________________________________________________________________________
----------------------------T------------------------------------------------------¬
¦9. Дата начала заболевания:¦10. Дата недобровольного освидетельствования в течение¦
¦ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ ¦ отчетного года: ¦
¦ L--L-- L--L--L--L-- ¦ --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ ¦
¦ ¦ L--L-- L--L-- L--L--L--L-- ¦
L---------------------------+-------------------------------------------------------
11. Динамика наблюдения:
-------------------T-----------------------T---------------------¬
¦ Вид амбулаторной ¦ Группа диспансерного ¦Помощь оказывается с:¦
¦ помощи <*> ¦ наблюдения +------T------T-------+
¦ ¦ ¦число ¦ мес. ¦ год ¦
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
L------------------+-----------------------+------+------+--------
--------------------------------
<*> Консультативно - лечебная помощь - "К"; диспансерное наблюдение - "Д"; активное диспансерное наблюдение - "АДН": амбулаторное принудительное наблюдение и лечение - "АПЛ"; только для наркологических больных: профилактическое наблюдение - "П"; обязательное лечение - "ОЛ".
12. Контроль посещений в течение текущего года (включая посещения на дому)
-----------T------T------T------T------T------T------T------T------T------¬
¦ ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------
--------------------------------------------------------------------------------¬
¦13. Дееспособен: да - 1; нет - 2; 14. Опека (попечительство): да - 1; нет - 2;¦
L--------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ ¦
¦15. Обследование на ВИЧ: результат положительный - 1; дата выявления впервые в жизни L--L-- L--L-- L--L--L--L-- ¦
¦ результат отрицательный - 2; не обследован - 3 ¦
L-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
16. Диагноз с датой установления и пересмотра
-----------------T-----------------T-------------T---------------¬
¦Число, мес., год¦ Диагноз ¦ Код в ¦ Код основного ¦
¦ ¦ ¦соответствии ¦заболевания (+)¦
¦ ¦ ¦ с V классом ¦ (применяется ¦
¦ ¦ ¦ МКБ-10 ¦ при двойной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ кодировке) ¦
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
L----------------+-----------------+-------------+----------------
17. Сведения о госпитализациях:
----T--------------T-------------T-------------T------------T---------------¬
¦ N ¦ Цель ¦ Дата ¦Дата выбытия ¦ Код в ¦ Код ¦
¦п/п¦госпитализации¦ поступления ¦(число, мес.,¦соответствии¦ основного ¦
¦ ¦ <*> ¦(число, мес.,¦ год) ¦с V классом ¦заболевания (+)¦
¦ ¦ ¦ год) ¦ ¦ МКБ-10 ¦ (применяется ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ при двойной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кодировке) ¦
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
L---+--------------+-------------+-------------+------------+----------------
--------------------------------
<*> Цель госпитализации: лечение - 1; принудительное лечение - 2; экспертиза: трудовая - 3; военная - 4; судебная - 5; наркологическая - 6; другая - 7; прочие цели - 8.
18. Отметки о случаях временной нетрудоспособности (для работающих)
----T----------------------T---------------------T---------------¬
¦ N ¦ Дата открытия ¦ Дата закрытия ¦ Число дней ВН ¦
¦п/п¦ больничного листа ¦ больничного листа ¦ ¦
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
L---+----------------------+---------------------+----------------
19. Для инвалидов по психическому заболеванию:
-------------T------------T-----------------------T--------------¬
¦ Дата ¦ Группа ¦ Срок очередного ¦Для работающих¦
¦установления¦инвалидности¦переосвидетельствования¦- место работы¦
¦ или ¦ ¦ ¦ <*> ¦
¦ пересмотра ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
L------------+------------+-----------------------+---------------
--------------------------------
<*> Общее производство - 1; спеццех - 2; ЛТМ - 3; ЛПП - 4; прочее - 8.
20. Суицидальные попытки:
--------T-----------------------T-------T------------------------¬
¦ N ¦ Дата совершения ¦ N ¦ Дата совершения ¦
¦ п/п ¦ (число, мес., год) ¦ п/п ¦ (число, мес., год) ¦
+-------+-----------------------+-------+------------------------+
+-------+-----------------------+-------+------------------------+
+-------+-----------------------+-------+------------------------+
+-------+-----------------------+-------+------------------------+
L-------+-----------------------+-------+-------------------------
21. Судимости до обращения к психиатру (наркологу): да - 1; нет - 2
22. Общественно - опасные действия:
-----T--------------------T------T----T-------------------T------¬
¦ N ¦Дата совершения ООД ¦Статья¦ N ¦Дата совершения ООД¦Статья¦
¦п/п ¦ (число, мес., год) ¦УК РФ ¦п/п ¦(число, мес., год) ¦УК РФ ¦
+----+--------------------+------+----+-------------------+------+
+----+--------------------+------+----+-------------------+------+
+----+--------------------+------+----+-------------------+------+
+----+--------------------+------+----+-------------------+------+
L----+--------------------+------+----+-------------------+-------
23. Заполняется в случае назначения принудительного лечения:
----T-------T---T-----------T---T-----------T---T-----------T---T---------¬
¦ N ¦ Дата ¦Вид¦ Дата ¦Вид¦ Дата

КАРТА ОБРАТИВШЕГОСЯ ЗА АНТИРАБИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ. ФОРМА no. 045/У  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также