НАПРАВЛЕНИЕ В ЛАБОРАТОРИЮ ЦЕНТРА ГОССАНЭПИДНАДЗОРА С ФУНКЦИЯМИ КОНТРОЛЯ ЗА КОРЬЮ


Приложение N 2
к Рекомендациям по выявлению,
диагностике, лабораторному
обследованию и регистрации
больных корью и подозрительных
на это заболевание
от 21.03.2003 г. N 117
НАПРАВЛЕНИЕ В ЛАБОРАТОРИЮ ЦЕНТРА ГОССАНЭПИДНАДЗОРА
С ФУНКЦИЯМИ КОНТРОЛЯ ЗА КОРЬЮ
(Форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови,
взятой у больного корью или подозрительного
на эту инфекцию, и направляемой на исследование)
А. (заполняется учреждением, отправляющим материал: п-ка N б-ца N )
ФИО больного __________________________ Эпидномер случая кори _______________
Дата <*> рождения ___________________
Область _______________________________ Район _______________________________
Адрес _______________________________________________________________________
регистрация по месту выявления
Коревой анамнез: дата вакцинации _____________ дата ревакцинации ____________
Болел ли корью ранее (дата) _____________ непривит / неизвестен (подчеркнуть)
Дата заболевания ______________________ Дата появления сыпи _________________
Предварительный диагноз: ____________________________________________________
Дата взятия крови ______________
В. (заполняется в лаборатории ЦГСЭН в субъекте РФ)
Дата поступления сыворотки крови в лабораторию ______________________________
Дата направления сыворотки в лабораторию Регионального центра (указать адрес)
Сыворотка отправлена ___________________ (ФИО, должность) ___________________
тел. ________________________ факс. ___________________
С. (заполняется в лаборатории регионального центра вирусологом. Копии
направляются в ЦГСЭН в субъекте Российской Федерации, направивший материал)
Дата поступления сыворотки _______________
Состояние материала (нужное подчеркнуть): удовлетворительное <**>
неудовлетворительное
Дата исследования сыворотки ______________
Результаты лабораторного исследования на корь (в ИФА):
IgM <***> положительный IgG __________ (МЕ/мл)
отрицательный
Дата передачи результатов исследования в ЦГСЭН в субъекте Федерации _________
Подпись врача вирусолога ________________
--------------------------------
<*> Дата - указать число, месяц, год.
<**> Состояние сыворотки считается удовлетворительным, если она светло - желтого цвета, прозрачная, без выраженного гемолиза, доставлена в количестве не менее 0,5 мл в контейнере (пакете, коробке) с хладоэлементами.
<***> В случае выявления в сыворотке больного противокоревых IgM антител исследование на IgG антитела не проводится.

НАПРАВЛЕНИЕ В ОРГАН МИГРАЦИОННОЙ СЛУЖБЫ ПО НОВОМУ МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА ДЛЯ ПОСТАНОВКИ НА УЧЕТ В КАЧЕСТВЕ ВЫНУЖДЕННОГО ПЕРЕСЕЛЕНЦА (ВКЛЮЧАЯ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ). ФОРМА no. 14  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также