НАПРАВЛЕНИЕ К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ


Приложение N 1
к Порядку
направления граждан органами
исполнительной власти субъектов
Российской Федерации в сфере
здравоохранения к месту лечения
при наличии медицинских показаний,
утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 5 октября 2005 г. N 617

ОБРАЗЕЦ
__________________________________________________________________
Наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения
НАПРАВЛЕНИЕ N ____
к месту лечения для получения медицинской помощи
(заполняется органом исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения)
в медицинское учреждение _____________________
--T-T-T-T-T-T-T-¬
СНИЛС _______________ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+--
1. Код --T-T-¬ 2. Номер --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
категории ¦ ¦ ¦ ¦ страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
льготы L-+-+-- полиса ОМС L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------T------------------------------------------------------------------
3. Ф.И.О. ¦
-----------------+-----------T------------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-------------------
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. ¦5. Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------+------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-------------------
6. Документ, удостоверяющий личность ¦
(название,¦серия и номер): ¦
------------------------------------------T-------+---------------------------------
7. Адрес регистрации по месту жительства: ¦
------------------------------------------+-----------------------------------------
8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован,
1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий;
----¬
5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код ¦ ¦7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ
---------------------------------------+---+----------------------------------------
9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые
в жизни, 5 - степень инвалидности - , 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства;
8 - снята
------------------------------------------------------------------------------------
10. Заключение Комиссии субъекта РФ (диагоноз) Код по МКБ-10
------------------------------------------------------------------------------------
11. 1 - нуждается в медицинской помощи; 2 - в т.ч. повторно по рекомендации МУ
------------------------------------------------------------------------------------
12. Характер заболевания: 1 - острое ___________ 2 - хроническое ___________________
------------------------------------------------------------------------------------
13. Номер и дата ответа МУ N Дата
------------------------------------------------------------------------------------
14. Дата госпитализации в МУ
------------------------------------------------------------------------------------
Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения Печать
------------------------------------------------------------------------------------
Линия отреза
------------------------------------------------------------------------------------
Наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего Направление

НАПРАВЛЕНИЕ КОМПЛЕКТА ДОКУМЕНТОВ НА ТАМОЖЕННЫЙ ПОСТ С ЦЕЛЬЮ ВЫПОЛНЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯМИ ТАМОЖНИ МЕРОПРИЯТИЙ В СООТВЕТСТВИИ С П. 4 ПРИКАЗА ГТК РОССИИ ОТ 10.12.2002 no. 1329  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также