НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ, ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ В МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР


Приложение 2
к Приказу Минздрава
Московской области
от 1 июля 2004 г. No. 194
НАПРАВЛЕНИЕ
НА КОНСУЛЬТАЦИЮ, ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ В МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ
ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР (Г. БАЛАШИХА, Ш. ЭНТУЗИАСТОВ, Д. 12)
Направление оформлено (название ЛПУ Московской области):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ф.И.О., возраст больной (беременной):
__________________________________________________________________
Страховой полис (No., серия, название СК):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз (акушерско-гинекологический):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие соматические заболевания:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о лечении (учреждение, объем консервативного и/или
оперативного лечения, осложнения):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результаты обследования: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Руководитель ЛПУ _______________________________________ (подпись)
Лечащий врач: __________________________________________ (подпись)
Дата: "__" __________ 200__ г. М.П.

НАПРАВЛЕНИЕ НА ПОСЕЩЕНИЕ РЕБЕНКА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также