Журнал учета профилактических прививок. форма no. 064/у

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 064/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
учета профилактических прививок
за ___________________ 19 ... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
----T-----------------------T-----T--------------T------------T---------T------------T-------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Название ¦Название ¦ ¦ Метод при- ¦
¦ N ¦ ¦ Год ¦ ¦места работы¦препарата¦ Вакцинация ¦ вивок ¦
¦п/п¦Фамилия, имя, отчество ¦рож- ¦Домашний адрес¦или учебного¦(вакцина,¦ или ¦ (подкожно, ¦
¦ ¦ ¦дения¦ ¦ заведения ¦анатоксин¦ревакцинация¦ накожно, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и пр.) ¦ ¦интреназально¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и пр.) ¦
+---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------+
+---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------+
+---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------+
+---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------+
L---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+--------------
и т.д. до конца страницы
ф. N 064/у
------------------------------------------------T-----------------T------------¬
¦ Прививки ¦ ¦ ¦
+---------------T---------------T---------------+Реакция: местная,¦ ¦
¦ I-я ¦ II-я ¦ III-я ¦ общая; после ¦ Примечание ¦
+----T----T-----+----T----T-----+----T----T-----+ какой прививки ¦ ¦
¦дата¦доза¦серия¦дата¦доза¦серия¦дата¦доза¦серия¦ ¦ ¦
+----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------+
¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦
+----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------+
+----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------+
+----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------+
+----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------+
L----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+-------------
и т.д. до конца страницы

Типовые бланки, договоры »