НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРЕНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ


Приложение 5
к Приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 4 апреля 2005 г. N 144
Штамп медицинского учреждения
Лицевая сторона
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПРЕНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ
Беременная (писать только Ультразвуковое исследование:
печатными буквами): Копчиково-теменной размер (КТР) ___
фамилия _____________________, Бипариетальный размер (БПР) _______
имя, отчество ________________ Толщина воротникового пространства
Дата рождения ________________ (ТВП) _____________________________
(день, месяц, год) (для первого триместра)
Домашний адрес: ______________ Срок беременности по УЗИ __________
(недели, дни)
______________________________ Количество плодов _________________
Телефоны (дом., раб., конт.) Дата забора крови: ________________
______________________________ (день, месяц, год)
Округ _______ Номер ж/к _____ Вес беременной в кг: ______________
(пожалуйста, взвешивайте беременную
в день взятия крови)
Лабораторный номер
__________________________________________________________________
Оборотная сторона
Клиническая информация: Количество и исход предыдущих
Первый день последней беременностей (необходимо
менструации: подчеркнуть):
______ _________ _____ здоровый ребенок,
(день) (месяц) (год) смерть ребенка в первые 5 дней жизни;
Данная информация: мертворождение;
__________________________ самопроизвольные аборты на ранних
(точная сомнительная) сроках беременности.
Особенности течения Предыдущие беременности:
настоящей беременности с дефектом нервной трубки _________
(необходимо подчеркнуть): (да, нет)
токсикоз; с синдромом Дауна _________________
многоводие; (да, нет)
инфекционные заболевания; с другими врожденными пороками
лекарственная терапия; развития ______________
угроза прерывания (да, нет)
Инсулинозависимый диабет:
_________________
(да, нет)
Гормональное лечение в ходе
данной беременности:
_________
(да, нет)
Курение: _________
(да, нет)
Заболевания щитовидной Наличие генетических аномалий у
железы: _________ кровных родственников _______________
(да, нет) (да, нет)
Облучение кого-либо из
супругов: _________ Дополнительные сведения: ____________
(да, нет) _____________________________________
Бесплодие в анамнезе:
_________
(да, нет)

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ВЫНУЖДЕННЫХ МИГРАНТОВ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также