Задание-отчет по заявке на выявление помех радиоприему
Приложение 3
к Инструкции о
порядке
приема и рассмотрения заявок
на выявление помех радиоприему
ЗАДАНИЕ - ОТЧЕТ ПО ЗАЯВКЕ No. ____ ¦ ОТВЕТ
ЗАЯВИТЕЛЮ
¦
Фамилия, имя, отчество заявителя или ¦Г-ну
_____________________
ответственного за
эксплуатацию ¦на Вашу заявку от "__" ___
технического средства (ТС) ____________¦за No. ____
представителем
Адрес _________________ Телефон
_______¦Управления
Тип приемника __________ No.
разрешения¦Госсвязьнадзора России по
Управления Госсвязьнадзора России по
__¦__________________________
______ (указать область,
край,¦(указать область, край,
республику) ________ (для РЭС или
ВЧ¦республику)
устройств)
¦было проведено
Частота
радиоприема,
подверженная¦обследование, в результате
действию радиопомех ___________________¦которого
установлено
Дополнительные сведения
_______________¦следующее: _______________
_______________________________________¦__________________________
Уровни полезного сигнала:
_____________¦__________________________
Частоты
радиопомех и их уровни
________¦__________________________
Дополнительные
данные _________________¦__________________________
_______________________________________¦__________________________
Причины нарушений радиоприема _________¦"__"
____________ 19__ г.
_______________________________________¦
Принятые меры _________________________¦Представитель
Управления
_______________________________________¦Госсвязьнадзора
России по
Дата поступления заявки в
Управления¦__________________________
Госсвязьнадзора России по _____________¦(указать
область, край,
(указать область, край,
республику) ___¦республику)
Дата
обследования _____________________¦Фамилия, имя,
отчество ___
Фамилия исполнителя
___________________¦__________________________
Задание
принял ____________ Работы по¦Адрес
Управления
заданию окончены
______________________¦Госсвязьнадзора России по
Руководитель отдела
Управления¦__________________________
Госсвязьнадзора России по _____________¦ (указать
область, край,
(указать область, край,
республику) ¦ республику)
Фамилия,
имя, отчество ________________¦Телефон
__________________
