ЗАКАЗ НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ. ФОРМА no. 9-МЗ


Форма 9-МЗ
_______________________ Утверждена
наименование учреждения приказом Министерства
здравоохранения СССР
от 30 декабря 1987 г. No. 1337
-------¬ ---------¬
¦ Д ¦ ¦ Коды ¦
+------+ +--------+
¦ П ¦ Бухгалтерия (централизованная бухгалтерия) ¦ ¦
L------- __________________________________________ ¦________¦
Раздел ___________________________________ ¦________¦
Дебет субсчета ___________________________ ¦________¦
Кредит субсчета __________________________ ¦________¦
Единица измерения, руб ___________________ ¦________¦
Контрольная сумма ________________________ ¦ ¦
L---------
ЗАКАЗ No. _______
от " "___________ 19 г.
на изготовление зубных протезов
История болезни No. ___________ И.О. фамилия пациента ______
И.О. фамилия врача ____________ ____________________________
И.О. фамилия техника __________ С предложенной конструкцией
зубного протеза согласен
____________________________
подпись пациента
Зубная формула
------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+------+
¦ 8 ¦ 7 ¦ 6 ¦ 5 ¦ 4 ¦ 3 ¦ 2 ¦ 1 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-------
---------T---------------------------T---------------T---------------¬
¦No. No. ¦Наименование ортопедических¦ Заказано ¦ Исполнено ¦
¦п.п. ¦ работ +-----T---------+-----T---------+
¦ ¦ ¦коли-¦стоимость¦коли-¦стоимость¦
¦ ¦ ¦чест-¦по прейс-¦чест-¦по прейс-¦
¦ ¦ ¦ во ¦ куранту ¦ во ¦ куранту ¦
+--------+---------------------------+-----+---------+-----+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------------------------+-----+---------+-----+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+---------------------------+-----+---------+-----+---------+
ИТОГО: ¦ ¦ х ¦ ¦
L---------+-----+----------
Сумма предварительной оплаты (80% стоимости драгметалла и
стоимость ортопедических работ)
_____________________________________ руб. _______________________ коп.
цифрами и прописью
Оборотная сторона заказа ф. 9-МЗ
Стоимость израсходованных драгоценных металлов
---------T------------T-----T--------------T-------T-----------T-----¬
¦No. No. ¦Наименование¦Проба¦Масса готового¦Потери,¦Общая масса¦Стои-¦
¦п.п. ¦драгоценных ¦ ¦ протеза, г ¦ г ¦с потерями,¦мость¦
¦ ¦ металлов ¦ ¦ ¦ ¦ г ¦ ¦
+--------+------------+-----+--------------+-------+-----------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------------+-----+--------------+-------+-----------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------------+-----+--------------+-------+-----------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+------------+-----+--------------+-------+-----------+-----+
ИТОГО: ¦ х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+--------------+-------+-----------+------
---------T-------------------------------------------------T---------¬
¦No. No. ¦Стоимость заказа на изготовление зубного протеза ¦ Сумма ¦
¦п.п. ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------------+---------+
¦ 1. ¦Стоимость исполненных ортопедических работ ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------------+---------+
¦ 2. ¦Стоимость израсходованных драгоценных металлов ¦ ¦
L--------+-------------------------------------------------+---------+
ВСЕГО к оплате: ¦ ¦
L----------
------T--------------------T-----T-------------T----T----------------¬
¦No. N¦Получено от пациента¦Сумма¦No. документа¦Дата¦Подпись медреги-¦
¦пп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стратора-кассира¦
+-----+--------------------+-----+-------------+----+----------------+
¦ 1. ¦Предварительно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦оплачено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------------------+-----+-------------+----+----------------+
¦ 2. ¦Драгоценный металл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------------------+-----+-------------+----+----------------+
¦ 3. ¦Стоимость переработ-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ки и пересылки на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦завод ВДМ драгметал-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ла ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------------------+-----+-------------+----+----------------+
¦ 4. ¦Окончательный расчет¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------------------+-----+-------------+----+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ х ¦ х ¦ ¦
L-----+--------------------+-----+-------------+----+----------------+
ВСЕГО получено: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-------------+----+-----------------
Изготовленный по настоящему заказу зубной протез массой ______________
количество
______________________ граммов.
прописью
Выдал приемщик _____________ ________________________________
подпись расшифровка подписи
Получил пациент _____________ ________________________________
подпись расшифровка подписи
Зафиксировал врач _____________ ________________________________
подпись расшифровка подписи
" "________________ 19 г.

ЗАКАЗ НА МЕЖДУГОРОДНЫЙ ТЕЛЕФОННЫЙ РАЗГОВОР. ФОРМА no. МТФ-4  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также