НАРЯД-ДОПУСК НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ В ГАЗООПАСНЫХ МЕСТАХ


Приложение 6
к Правилам безопасности
в газовом хозяйстве металлургических
и коксохимических предприятий и производств
ПБ 11-401-01
Форма
По окончании работы наряд-допуск
должен быть сдан лицу, выдавшему его
НАРЯД-ДОПУСК N ______
НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ В ГАЗООПАСНЫХ МЕСТАХ
1. Дата __________________________________________________________
2. Место работы __________________________________________________
(цех, участок, агрегат)
3. Ответственный руководитель работ ______________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
4. Ответственный исполнитель работ _______________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
5. Краткий перечень работ ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Продолжительность работы ______________________________________
Начало ___________________________________________________________
(дата, время)
7. Состояние объекта (группа газоопасности) ______________________
__________________________________________________________________
8. Необходимые меры безопасности _________________________________
9. Работа проводится по прилагаемому плану организации и ее
проведения _______________________________________________________
__________________________________________________________________
9а. Работа проводится без составления плана организации и ее
проведения по согласованию с газоспасательной станцией,
ответственным руководителем и исполнителем _______________________
__________________________________________________________________
Примечание. При заполнении один из двух текстов (п. 9 или 9а)
должен быть вычеркнут.
10. Подготовку провели ___________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
11. Подготовку проверил, с условиями работы ознакомлен, персонал
проинструктирован. Ответственный исполнитель работ _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
12. Согласовано __________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
подпись представителя ГСС или ДГСД)
13. Назначенный дежурный газоспасатель ___________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
14. С безопасными условиями ведения работ ознакомлены и
проинструктированы:
----------------T---------------------------------------T--------¬
¦Табельный номер¦Фамилия, имя, отчество инструктируемого¦Подпись ¦
+---------------+---------------------------------------+--------+
L---------------+---------------------------------------+---------
15. Наряд-допуск выдал ___________________________________________
(должность, дата, время, подпись)
16. Наряд-допуск получил ответственный руководитель ______________
__________________________________________________________________
(дата, время, подпись)
17. Наряд-допуск получил ответственный исполнитель _______________
__________________________________________________________________
(дата, время, подпись)
18. Продление наряда-допуска
------------T--------------T--------------T--------T-------------¬
¦Дата, время¦Фамилия, имя, ¦Фамилия, имя, ¦Назначен¦ Согласовано ¦
¦ начала и ¦ отчество и ¦ отчество и ¦газоспа-¦ с ГСС ¦
¦ окончания ¦подпись лица, ¦ подпись ¦сатель ¦ ¦
¦ работ ¦ выдавшего ¦ответственного¦ ¦ ¦
¦ ¦ наряд-допуск ¦ исполнителя ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ работ ¦ ¦ ¦
+-----------+--------------+--------------+--------+-------------+
L-----------+--------------+--------------+--------+--------------
19. Работа окончена. Персонал выведен.
Ответственный руководитель работ _____________________________
__________________________________________________________________
(дата, время, подпись)
20. Материал и инструменты убраны. Газоспасатель с дежурства снят.
Ответственный руководитель работ _____________________________
__________________________________________________________________
(дата, время, подпись)
КОРЕШОК НАРЯДА-ДОПУСКА N _____
НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ В ГАЗООПАСНЫХ МЕСТАХ
1. Дата __________________________________________________________
2. Место работы __________________________________________________
3. Ответственный руководитель работ ______________________________
__________________________________________________________________
4. Ответственный исполнитель _____________________________________
5. Краткий перечень работ ________________________________________
__________________________________________________________________
6. Продолжительность работы ______________________________________
начало ___________________________________________________________
7. Состояние объекта (группа газоопасности) ______________________
__________________________________________________________________
8. Необходимые меры безопасности _________________________________
__________________________________________________________________
9. Работа проводится по плану организации и ее проведения
9а. Работа проводится без составления плана организации и ее
проведения по согласованию с газоспасательной станцией (ДГСД),
ответственным руководителем и ответственным исполнителем
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание. При заполнении корешка наряда-допуска один из
двух текстов (п. 9 или 9а) должен быть зачеркнут.
10. Подготовку провели ___________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, подпись)
11. Подготовку проверил, с условиями работы ознакомлен, персонал
проинструктирован. Наряд-допуск получил и обязуюсь выполнять
указанные требования. Ответственный исполнитель работ
__________________________________________________________________
(подпись)
12. Наряд-допуск выдал ___________________________________________
(должность, подпись)
13. Дата и время продления наряда-допуска ________________________
14. Работа окончена ______________________________________________
(дата, время, подпись)
15. Наряд-допуск закрыт и сдан ___________________________________
(дата, время, подпись)
Примечание. Корешок наряда-допуска подлежит сдаче на
газоспасательную станцию по окончании работы.

НАРЯД-ДОПУСК НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ НА ПРЕДПРИЯТИЯХ И В ОРГАНИЗАЦИЯХ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также