НАРЯД-ДОПУСК НА ПРОВЕДЕНИЕ ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ НА АВТОМОБИЛЬНОЙ ГАЗОЗАПРАВОЧНОЙ СТАНЦИИ


Приложение 19
к Правилам безопасности при
эксплуатации автомобильных
заправочных станций
сжиженного газа
(Образец)
УТВЕРЖДАЮ Наряд-допуск хранится 1 год
_____________________________
(наименование организации)
_____________________________
(должность, подписи)
"__"__________ 199_ г.
НАРЯД-ДОПУСК No.
НА ПРОВЕДЕНИЕ ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ
1. АГЗС (зона, установка) _______________________________________
2. Место проведения работы ______________________________________
______________________________________________________________________
(отделение, участок, аппарат, коммуникация)
3. Характер выполняемых работ ___________________________________
4. Ответственный за подготовительные работы _____________________
______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
5. Ответственный за проведение работ ____________________________
______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
6. Мероприятия по подготовке объекта к проведению газоопасных
работ и последовательность их проведения _____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Приложение: _____________________________________________________
(наименование схем, эскизов)
7. Мероприятия, обеспечивающие безопасное проведение работ ______
______________________________________________________________________
8. Средства индивидуальной защиты и режим работы ________________
______________________________________________________________________
9. Старший мастер АГЗС __________________________________________
(фамилия, подпись, дата)
10. Мероприятия согласованы со службой техники безопасности _____
______________________________________________________________________
(фамилия, подпись, дата)
11. Состав бригады и отметка о прохождении инструктажа
-----T------T---------T---------T-----------------T------------------¬
¦No. ¦Дата и¦Ф.И.О. ¦Профессия¦С условиями работ¦Инструктаж провел,¦
¦ ¦время ¦членов ¦ ¦ознакомлен, инст-¦должность, Ф.И.О.,¦
¦ ¦прове-¦бригады ¦ ¦руктаж получил, ¦ подпись ¦
¦ ¦дения ¦ ¦ ¦подпись ¦ ¦
¦ ¦работ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------+---------+---------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------+---------+---------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+------+---------+---------+-----------------+-------------------
12. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения
работ
-------T--------T------------T------------T------------T-------------¬
¦Дата и¦ Место ¦Определяемые¦ Допустимая ¦Результаты ¦Подпись лица,¦
¦время ¦отбора ¦ компоненты ¦концентрация¦ анализа ¦проводившего ¦
¦отбора¦ проб ¦ ¦ ¦ ¦ анализ ¦
¦проб ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+------------+------------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+------------+------------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+--------+------------+------------+------------+--------------
13. Мероприятия по подготовке к безопасному проведению работ
согласно наряду-допуску выполнены
-------------------------------------T-------------------------------¬
¦Ответственный за подготовительные ¦Ответственный за проведение ¦
¦ работы (фамилия, подпись, дата, ¦ газоопасных работ (фамилия, ¦
¦ время) ¦ подпись, дата, время) ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
L------------------------------------+--------------------------------
13.1. Возможность производства работ подтверждаю: _______________
______________________________________________________________________
(подпись представителя службы техники безопасности, время, дата)
13.2. К производству работ допускаю:
Старший мастер АГЗС _____________________________________________
(подпись, время, дата)
14. Срок действия наряда-допуска продлен ________________________
--------T-----------T------------------------------------------------¬
¦Дата и ¦Результат ¦ Возможность производства работ подтверждаю ¦
¦время ¦анализа +--------T---------T--------------T--------------+
¦прове- ¦воздушной ¦ответст-¦сменный ¦представитель ¦старший мастер¦
¦дения ¦среды (ла- ¦венный ¦мастер ¦службы техники¦ ¦
¦работ ¦бораторно- ¦за про- ¦ ¦ безопасности ¦ ¦
¦ ¦го или ав- ¦ведение ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦томатичес- ¦работ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦кого) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----------+--------+---------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----------+--------+---------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+-----------+--------+---------+--------------+---------------
15. Работа выполнена в полном объеме, наряд-допуск закрыт _______
______________________________________________________________________
(подпись лица, ответственного за проведение работ, старшего
мастера, время, дата)

НАРЯД-ДОПУСК НА ПРОИЗВОДСТВО ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также