НАРЯД-ДОПУСК НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ ПРИ ЭКСПЛУАТАЦИИ КОММУНАЛЬНОГО ВОДОПРОВОДНО-КАНАЛИЗАЦИОННОГО ХОЗЯЙСТВА


Приложение 4
к Правилам по охране труда при
эксплуатации коммунального
водопроводно-канализационного
хозяйства
ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА
НАРЯД-ДОПУСК No. ____
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ
1. Организация ВКХ, структурное подразделение ___________________
______________________________________________________________________
(наименование организации, структурного подразделения)
2. Выдан "__"_____ г.
3. Ответственному исполнителю работ _____________________________
(фамилия, инициалы)
4. Бригадой в составе __ человек поручается _____________________
(дата)
______________________________________________________________________
(наименование работ, место проведения)
5. Необходимые для производства работ материалы _________________
инструменты __________________________________________________________
защитные средства ____________________________________________________
6. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры
безопасности _________________________________________________________
(перечисляются основные мероприятия)
7. Особые условия _______________________________________________
8. Начало работы в __ ч __ мин. ____ г.
Окончание работы в __ ч __ мин. ____ г.
Режим работы ____________________________________________________
(одно-, двух-, трехсменный)
9. Ответственным руководителем работ назначается ________________
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
10. Наряд-допуск выдал __________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество,
подпись)
11. Инструктаж прошли члены бригады:
------------------T-----------T--------T-----------------------------¬
¦ Фамилия, ¦Профессия, ¦ Дата ¦ Подпись прошедшего ¦
¦ имя, отчество ¦ разряд ¦ ¦ инструктаж ¦
+-----------------+-----------+--------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+-----------+--------+------------------------------
12. Рабочее место и условия труда проверены. Меры безопасности,
указанные в наряде-допуске, обеспечены.
Ответственный руководитель работ _______________________
(подпись, дата)
Ответственный исполнитель работ _______________________
(подпись, дата)

АВАРИЙНАЯ КАРТОЧКА НА ВЗРЫВЧАТЫЕ МАТЕРИАЛЫ, ПЕРЕВОЗИМЫЕ АВТОМОБИЛЬНЫМ ТРАНСПОРТОМ. ФОРМА no. 2  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также