НАРЯД-ДОПУСК НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ, СВЯЗАННЫХ С ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ


Приложение 4
к Правилам,
утв. Приказом МЧС
от 106.2003 No. 313
Образец
Организация Утверждаю <*>
Предприятие
Цех _______________________
должность, Ф.И.О.
_______________________
подпись
"__"_____________ 200_ г.
НАРЯД-ДОПУСК
НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ
1. Выдан (кому) _________________________________________________
должность руководителя работ,
______________________________________________________________________
ответственного за проведение работ, Ф.И.О., дата
2. На выполнение работ __________________________________________
указывается характер и содержание
______________________________________________________________________
работы, опасные и вредные производственные факторы
3. Место проведения работ _______________________________________
отделение, участок, установка,
______________________________________________________________________
аппарат, выработка, помещение
4. Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры, наблюдающие
(при большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения
приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем
пункте).
----T----------------T-----------T------------T----------------------¬
¦No.¦ Ф.И.О. ¦Выполняемая¦Квалификация¦ С условиями работы ¦
¦п/п¦ ¦ функция ¦(разряд, ¦ознакомлен, инструктаж¦
¦ ¦ ¦ ¦группа по ¦ получил ¦
¦ ¦ ¦ ¦электробе- +------------T---------+
¦ ¦ ¦ ¦зопасности) ¦ Подпись ¦ Дата ¦
L---+----------------+-----------+------------+------------+----------
1 Производитель
работ
(ответствен-
ный, старший
исполнитель,
бригадир)
2 ...
3 ...
----------------------------------------------------------------------
5. Планируемое время проведения работ:
Начало ______ время _____ дата.
Окончание ___ время _____ дата.
--------------------------------
<*> Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.
6. Меры по обеспечению безопасности _____________________________
указываются
______________________________________________________________________
организационные и технические меры безопасности, осуществляемые
______________________________________________________________________
при подготовке объекта к проведению работ повышенной опасности,
______________________________________________________________________
при их проведении, средства коллективной и индивидуальной
защиты, режим работы
7. Требуемые приложения _________________________________________
наименование схем, эскизов,
______________________________________________________________________
анализов, ППР и т.п.
8. Особые условия ______________________________________________
в т.ч. присутствие лиц надзора при проведении работ
______________________________________________________________________
9. Наряд выдал _________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись выдавшего
наряд, дата
10. Согласовано:
со службами (техники безопасности, ______________________
пожарной охраны, ГСС (ВГСЧ), название службы,
механической, энергетической и др., Ф.И.О.
при необходимости) ______________________
ответственного,
подпись, дата
с взаимосвязанными цехами, ______________________
участками, владельцем ЛЭП и др. цех, участок,
Ф.И.О.
______________________
ответственного,
подпись, дата
11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за подготовку объекта ______________________
должность,
Ф.И.О., подпись
______________________
дата, время
Руководитель работ ______________________
должность,
Ф.И.О., подпись,
______________________
дата, время
12. К выполнению работ допускаю: ________________________________
должность, Ф.И.О.,
подпись,
________________________________
дата, время
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы
---------------------------------------------------------------------¬
¦ Меры безопасности по п. 6 выполнены ¦
+-----------------------------------------T--------------------------+
¦ Начало работы ¦ Окончание ¦
+------T-------T------------T-------------+----------T---------------+
¦ Дата ¦Время ¦ Подпись ¦ Подпись ¦ Время ¦ Подпись ¦
¦ ¦(час., ¦допускающего¦руководителя ¦(ч, мин.) ¦ руководителя ¦
¦ ¦мин.) ¦ к работе ¦ работ ¦ ¦ работ ¦
L------+-------+------------+-------------+----------+----------------
14. Наряд-допуск продлен до _____________________________________
дата, время, подпись выдавшего
______________________________________________________________________
наряд, Ф.И.О., должность
15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10)
______________________________________________________________________
название службы, цеха, участка, др., должность ответственного,
______________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись, дата
16. К выполнению работ на период продления допускаю _____________
______________________________________________________________________
должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время
17. Изменение состава бригады исполнителей
------------------------------------------T---------------------------¬
¦ Введен в состав бригады ¦ Выведен и состава бригады ¦
+------T-----------T--------T-------T-----+------T-----T------T-------+
¦Ф.И.О.¦С условиями¦Квалифи-¦Выпол- ¦Дата,¦Ф.И.О.¦Дата,¦Выпол-¦Руково-¦
¦ ¦работы оз- ¦кация, ¦няемая ¦время¦ ¦время¦няемая¦дитель ¦
¦ ¦накомлен, ¦разряд, ¦функция¦ ¦ ¦ ¦функ- ¦работ ¦
¦ ¦проинструк-¦группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ция ¦(под- ¦
¦ ¦тирован ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пись) ¦
¦ ¦(подпись) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+-----------+--------+-------+-----+------+-----+------+--------
18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в
порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск
закрыт _______________________________________________________________
руководитель работ, подпись, дата, время
______________________________________________________________________
начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,
______________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись, дата, время

НАРЯД-ДОПУСК НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В МЕСТАХ ДЕЙСТВИЯ ОПАСНЫХ ИЛИ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также