АКТ ОБ ОСТАВЛЕНИИ РЕБЕНКА В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ


Приложение No. 2
к Приказу Минобразования России
от 20 июля 2001 г. No. 2750
_____________________________
(наименование лечебно -
профилактического учреждения)
АКТ
ОБ ОСТАВЛЕНИИ РЕБЕНКА В ЛЕЧЕБНО -
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ
"__"_______________ 200_ г. гражданка (гражданин) ____________________
______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
"__"_______________________________ года рождения, проживающая(щий) по
адресу: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ф.И.О. и адрес родителя записаны: с ее (его) слов / на основании
предъявленного документа, удостоверяющего личность <*>
--¬
L--______________________________ серия ________ No. __________, выдан
______________________________________________________________________
родила (поместил(а) на лечение) мальчика / девочку и "__"
_____________ 200_ г. покинул(а) учреждение, не оформив согласие на
усыновление (удочерение) или заявление о временном помещении ребенка
на полное государственное обеспечение.
Сведения о другом родителе ребенка (записаны по предъявлении
документа, удостоверяющего личность <*>; со слов матери (отца); не
имеются):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(Ф.И.О., другие имеющиеся данные)
Лечащий врач: ________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)
Юрист: _______________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)
Руководитель учреждения: _____________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)
М.П.
--------------------------------
<*> Документом, удостоверяющим личность гражданина, является паспорт гражданина Российской Федерации; удостоверение личности или военный билет для военнослужащих; справка об освобождении из мест лишения свободы; иные документы, удостоверяющие личность гражданина, выдаваемые органами внутренних дел. (См.: Постановление Правительства Российской Федерации от 17.07.1995 No. 713 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, No. 30, ст. 2939; Российская газета No. 144, 27.07.1995).)

ЗАПРОС-ИЗВЕЩЕНИЕ О ПРИСВОЕНИИ РЕЕСТРОВОГО НОМЕРА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также