Акт об уничтожении (повреждении) имущества. форма no. 115
Приложение 1
к Инструкции
Министерства финансов СССР
от 30 декабря
1988 г. N 199
Форма N 115
АКТ N
______
от "__" ____________ 19__ г.
об
уничтожении (повреждении)
_____________________________________
(вид имущества)
__________________________________________________________________
(название предприятия,
организации)
района (города)
__________________________________________________
союзной
республики, АССР, края, области
__________________________
составлен
____________________________________ инспекции госстраха
(должность работника)
по
___________________________ району ____________________________
(фамилия, имя,
отчество)
при участии:
руководителя
(представителя) предприятия, организации
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя,
отчество)
приглашенных специалистов
________________________________________
(специальность, должность,
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество)
на
основании заявления страхователя от "__"
____________ 19__ г.
Акт составлен в двух
экземплярах, один из которых передан
страхователю.
I. Общая
характеристика страхового события
Проверкой на месте, а также на основании
имеющихся документов
______________________
установлено, что принадлежащее
предприятию,
(название
организации)
организации имущество
уничтожено (повреждено) в результате
_________________________________________________________________,
(название бедствия или
события)
происшедшего в период с __ час. __
мин. "__" _____________ 19__ г.
по __ час. __ мин. "__"
____________ 19__ г.
Характеристика
страхового случая _____________________________
(интенсивность,
__________________________________________________________________
направление, распространение и т.д.)
Причины возникновения страхового случая
______________________
__________________________________________________________________
Был ли предупрежден страхователь о
возможности возникновения
страхового
случая ________________________________________________
Если
предупреждался, то указать: кем, когда,
какой об этом имеется
документ
_________________________________________________________
__________________________________________________________________
Какие меры были приняты страхователем:
а) для предотвращения уничтожения
(повреждения) имущества
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
б) к спасанию имущества во время страхового
случая
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в) к недопущению дальнейшего уничтожения
(повреждения, порчи
или хищения
имущества после страхового случая)
___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Последствия указанного выше страхового
случая характеризуются
данными,
изложенными в разделах II - IV акта и
приложении к нему.
II. Сведения об
уничтожении (повреждении)
зданий,
сооружений, оборудования и другого
имущества,
входящего в состав основных
средств, а также объектов
незавершенного капитального
строительства
----T-------------T------T-----------T--------------T------------¬
¦ N ¦Наименование ¦Год и ¦Балансовая
¦Характер пов- ¦Степень ¦
¦п/п¦объекта и его¦месяц ¦(инвентар-
¦реждения: ¦повреждения ¦
¦
¦инвентарный ¦возве-¦ная) стои-
¦уничтожено ¦объекта или ¦
¦ ¦номер,
крат- ¦дения ¦мость, руб.¦полностью без
¦наименование¦
¦ ¦кая характе- ¦или ¦
¦остатков, име-¦и степень ¦
¦
¦ристика, раз-¦приоб-¦ ¦ются остатки,
¦повреждения ¦
¦ ¦меры ¦рете- ¦
¦повреждено ча-¦частей (кон-¦
¦ ¦
¦ния ¦ ¦стично ¦структивных
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦элементов ¦
+---+-------------+------+-----------+--------------+------------+
¦ 1
¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+-------------+------+-----------+--------------+------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------------+------+-----------+--------------+-------------
III.
Сведения об остатках от уничтоженного
(поврежденного) имущества
А. Остатки от
основных
средств
----T-----------T----------T--------T------T---------T-----------¬
¦ N ¦Остатки от ¦Наименова-¦Единица ¦Коли-
¦Стоимость¦ Стоимость ¦
¦п/п¦какого
объ-¦ние остат-¦измере- ¦чество¦единицы, ¦
остатков, ¦
¦ ¦екта или ¦ков и воз-¦ния
¦ ¦руб.-коп.¦руб. (гр. 5¦
¦ ¦его
части ¦можность ¦(куб. м,¦ ¦ ¦ x гр. 6)
¦
¦ ¦(конструк- ¦их исполь-¦т, шт. ¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦тивного ¦зования ¦и
т.д.) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦элемента) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+----------+--------+------+---------+-----------+
¦ 1
¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
L---+-----------+----------+--------+------+---------+------------
Итого x x x x
Б. Остатки
от товарно-материальных
ценностей
----T------------T--------T----T---------------------------------¬
¦ N ¦Наименование¦Единица ¦Ко- ¦Стоимость
остатков с учетом обес-¦
¦п/п¦остатков и
¦измере- ¦ли- ¦ценения в результате
страхового ¦
¦ ¦возможность ¦ния
¦чес-¦случая и приведения их в порядок ¦
¦ ¦их использо-¦(шт., м,¦тво
+-------------T---------T----T----+
¦ ¦вания ¦кг и
¦ ¦номер доку- ¦порядко- ¦цена¦все-¦
¦
¦ ¦т.д.) ¦ ¦мента (прей- ¦вый
номер¦за ¦го ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦скуранта), на¦по доку- ¦еди-¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦ ¦основании ко-¦менту ¦ницу¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦торого уста-
¦(прейску-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦новлена цена ¦ранту) ¦ ¦ ¦
+---+------------+--------+----+-------------+---------+----+----+
¦ 1
¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
L---+------------+--------+----+-------------+---------+----+-----
Итого: x x x x x
x
Всего
по раз-
делу III x x x
x x x
IV. Расходы по спасанию
застрахованного
имущества,
предотвращению или уменьшению ущерба,
а
также приведению застрахованного
имущества и остатков
от него в порядок
после страхового
случая
----T-----------------T---------T-----T--------------------------¬
¦ N ¦ Наименование ¦ Единица ¦Объем¦
Стоимость, руб. ¦
¦п/п¦ работ
¦измерения¦работ+-------T------------------+
¦ ¦
¦ ¦ ¦единицы¦всего объема
работ¦
+---+-----------------+---------+-----+-------+------------------+
¦ 1
¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
L---+-----------------+---------+-----+-------+-------------------
Всего x x x x
Страница
начата номером ___________ и окончена номером
___________
(прописью)
(прописью)
Начальник инспекции
госстраха (подпись)
Представитель страхователя
(подпись)
Специалисты
(подпись)
М.П.
инспекции
госстраха "__" ____________ 19__ г.
(подпись)
