ЗАЯВКА НА ФИНАНСИРОВАНИЕ РАСХОДОВ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГРАЖДАН НЕОБХОДИМЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ СТРАХОВОГО РЕЗЕРВА ФОНДА В СЛУЧАЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ ТФОМС (ОБРАЗЕЦ)


Приложение 2
к Приказу ФФОМС
от 31.12.2004 N 93,
(в ред. Приказа ФФОМС от 27.04.2005 N 45)

ЗАЯВКА
НА ФИНАНСИРОВАНИЕ РАСХОДОВ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГРАЖДАН
НЕОБХОДИМЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ЗА СЧЕТ
СРЕДСТВ СТРАХОВОГО РЕЗЕРВА ФОНДА В СЛУЧАЕ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ ТФОМС
(ОБРАЗЕЦ)
на "__" _______________ 200_ года
(число) (месяц)
______________________________________________________
(наименование территориального фонда
обязательного медицинского страхования)
(тыс. руб.)
-------------------------------T---------T---------------T-------¬
¦ Наименование показателей ¦Поступило¦Предъявлено к ¦Недос- ¦
¦ ¦с начала ¦оплате фарма- ¦таток ¦
¦ ¦года <*> ¦цевтическими ¦средств¦
¦ ¦ ¦организациями ¦ ¦
¦ ¦ ¦<**> ¦ ¦
+------------------------------+---------+---------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 (гр.¦
¦ ¦ ¦ ¦ 3 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ гр. 2)¦
+------------------------------+---------+---------------+-------+
¦Расходы на реализацию мер ¦ ¦ ¦ ¦
¦социальной поддержки отдельных¦ ¦ ¦ ¦
¦категорий граждан по ¦ ¦ ¦ ¦
¦обеспечению необходимыми ¦ ¦ ¦ ¦
¦лекарственными средствами ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------+---------+---------------+--------
Исполнительный директор ТФОМС
(подпись)
М.П.
Главный бухгалтер ТФОМС
(подпись)
--------------------------------
<*> Указывается общий объем фактически поступивших на счет ТФОМС на дату подачи заявки средств из ФОМС (на основании платежных поручений ФОМС).
<**> Указывается на дату подачи заявки сумма средств по предъявленным к оплате счетам фармацевтическими организациями с начала года, с учетом данных соответствующих актов проверок, проводимых ТФОМС в соответствии с Приказом ФОМС от 02.02.2005 N 9 "Об утверждении порядка перечисления ТФОМС средств на счета фармацевтической организации в случае отсутствия в субъекте Российской Федерации страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами", регистрационный N 6361 Министерства юстиции Российской Федерации от 28.02.2005.

ЗАЯВКА НА ФИНАНСИРОВАНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПФР  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также