Заявление на возврат налога с дивидендов/процентов. форма no. 1012dt(1997) (рус./англ.) (экземпляр для уполномоченного налогового органа заявителя)
Приложение No. 9
/Annex No. 9/
к
Инструкции Государственной
/to the Regulation of
the State/
налоговой службы Российской
/Tax Service of the Russian/
Федерации от 16.06.95 No. 34
/Federation from 1995 No./
(в ред. письма
Госналогслужбы РФ
от 31.12.1997 No.
ВГ-6-06/928)
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
---------------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦
¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными
буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are
filled by block letters ¦
L---------------------------------------------------
В
Уполномоченный налоговый орган
Заявителя
For Claimant"s foreign Tax authority
________________________________________
Соглашение об
избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation
Convention
between the Russian Federation and
__________________________________________
----------------------T--------------------------------------------T---------¬
¦ Форма 1012DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM
¦ ¦
¦Госналогслужба России¦ на
возврат налога с дивидендов / процентов ¦За
for--¬¦
¦ Form 1012DT(1997) ¦ for a refund of tax withheld in
Russia on ¦ 199¦ ¦¦
¦the State Tax Service¦ dividends
/ interest ¦ L--¦
¦ of Russia ¦
¦ ¦
+---------------------+--------------------------------------------+---------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity)
¦
¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦
Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name
in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦¦
¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦
------------------------------------------------¬¦
¦
Полный адрес ¦
¦¦
¦
L------------------------------------------------¦
¦
Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦
¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country
code <*> L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Identification tax
number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦
¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦2.
Уполномоченный представитель, если таковой
имеется ¦
¦ Authorized representative if
any ¦
¦
¦
¦ Полное
наименование,
------------------------------------------------¬¦
¦ адрес,
телефон ¦ ¦¦
¦ Name, address, phone ¦
¦¦
¦
L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Identification tax
number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦
¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Инвестиции Код
валюты <*> --T-T-¬¦
¦ Capital investment
Currency code <*> ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦
L-+-+--¦
¦
Описание инвестиции
---------------------------------------¬ --T-T-¬¦
¦Description of
investment ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦
L---------------------------------------
L-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование должника
------------------------------------------------¬¦
¦ и его
адрес ¦ ¦¦
¦ Name of debtor, address ¦
¦¦
¦
L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Число акций --T-T-T-T-T-¬Общий номинал
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬Дата ¦
¦Number of shares¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Total par ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦приобретения¦
¦ L-+-+-+-+-+--value
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--Date of ¦
+-----------------------------------------------------------¬ acquisition
¦
¦Дата начисления дивидендов,
процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦ --T-T-T-T-T-¬¦
¦Date of
accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦
L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------T----------------------+----------------+
¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка
процента --T-¬ ¦
¦ A ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦
¦Dividends
per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Interest rate (%) L-+-- ¦
+------------------------------------+---------------------------------------+
¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по
¦
¦черней компании
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on
L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------+ government
bonds ¦
¦Дивиденды от
+---------------------------------------+
¦других
компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦other companies
L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Other interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------+---------------------------------------+
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Ставка налога --T-¬¦
¦Amount of Tax withheld ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Сумма налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Ставка налога --T-¬¦
¦по Соглашению
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по Соглашению ¦ ¦
¦¦
¦Amount of Tax L-+-+-+-+-+-+-+-+-- Tax rate
under L-+--¦
¦under the Treaty
the Treaty ¦
+---------------------------------------------T-------------------------------
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦Total amount to be reimbursed
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
L----------------------------------------------
Приложение
на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По
справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦
¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form
1012DT(1997) Стр. Page 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient
¦
¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦
Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name
in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦¦
¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦
------------------------------------------------¬¦
¦
Полный адрес ¦
¦¦
¦
L------------------------------------------------¦
¦
Страна ------------------¬ Код --T-¬¦
¦
Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦
¦ CountryL------------------ Country code
L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Number of Bank
account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦¦
¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что:
¦
¦ I declare that
¦
¦ - указанные доходы не
связаны с деятельностью на территории
Российской ¦
¦ Федерации;
¦
¦ the above mentioned income
is not connected with activities carried ¦
¦ in the Russian
Federation ¦
¦ - на
дату начисления, указанную в разделе 3
Заявления, имелось ¦
¦
фактическое право на получение этих
доходов; ¦
¦ on the date of accrued
entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦
¦ above income
has being the beneficial owner ¦
¦
¦
¦
Настоящим подтверждаю достоверность
указанных сведений ¦
¦ I hereby
confirm that the information provided herewith is accurate ¦
¦
¦
¦ ------------------¬ ------------------------------------¬
Должность¦
¦ ¦ ¦
L------------------------------------ Occupation¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ Печать ------------------------------------¬ Имя
¦
¦ ¦ ¦ Stamp L------------------------------------
Name ¦
¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦
------------------------------------¬ Подпись ¦
¦
L------------------ L------------------------------------
Signature¦
¦
¦
¦ --T-T-T-T-T-¬
Дата ¦
¦
L-+-+-+-+-+-- Date ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым
органом иностранного государства ¦
¦
Note of the foreign Tax authority ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель
действительно являлся в течение __________ ¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в
¦
¦ It is hereby confirmed that the
claimant during _______ was a resident of¦
¦
_________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country
¦
¦ в смысле Соглашения об
избежании двойного налогообложения между
СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и
¦
¦ in the sense implied in
the Double Taxation Convention between the USSR /¦
¦ Russian
Federation and ¦
¦
________________________________________________________________________ ¦
¦ название страны / name of the country
¦
¦
¦
¦ Заявленные доходы
подлежат ---¬ налогообложению
¦
¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране
постоянного ¦
¦
L--- местопребывания (отметить ----¬)¦
¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country
(mark ¦ X ¦)¦
¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of
residence L---- ¦
¦¦ ¦
L--- ¦
¦¦ ¦
Печать ----------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦
заполнения ¦
¦¦ ¦
L---------------------------- Date and Place ¦
¦¦
¦ ----------------------------¬ Подпись ¦
¦¦
¦ ¦ ¦ Signature
¦
¦L--------------------- L----------------------------
¦
L-----------------------------------------------------------------------------
Читайте также
|
