КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ. ФОРМА no. 052/У


Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 052/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
профилактических флюорографических обследований заведена _________________
число, месяц, год
Длительно не обследовался флюорографически (рентгенологически) ___________ лет.
Фамилия, имя, отчество _______________________________ Пол: М - 1; Ж - 2
Год рождения _______________________________ Наличие отягощающих хронических заболеваний (вписать)
Профессия __________________________________ _____________________________________________________
Адрес (домашний) ___________________________ ________________________________________________ (1)
____________________________________________ Обязательный контингент (2)
____________________________________________ Другое организованное население:
Место работы _______________________________ Работающие (3)
____________________________________________ В т.ч. работники мелких предпр. (4)
____________________________________________ Учащиеся (5)
____________________________________________ Неорганизованное население (подчеркнуть) (6)
--------T--------T---------------------------------------------------------------------T-----------¬
¦ ¦ ¦ Результаты оценки флюорограммы ¦ ¦
¦ ¦ +----------------------------------T----------------------------------+ ¦
¦ Дата ¦ Дата ¦ I чтение ¦ II чтение ¦Заключение ¦
¦флюоро-¦флюоро- +-----T-------T-------T------------+-----T-------T-------T------------+по флюоро- ¦
¦графии ¦ граммы ¦ вид ¦локали-¦подпись¦контр. дооб-¦вид ¦локали-¦подпись¦контр. дооб-¦ грамме ¦
¦ ¦ ¦пато-¦зация ¦врача ¦следования ¦пато-¦зация ¦врача ¦следования ¦ ¦
¦ ¦ ¦логии¦ ¦ ¦ ¦логии¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3,1 ¦ 3,2 ¦ 3,3 ¦ 3,4 ¦ 4,1 ¦ 4,2 ¦ 4,3 ¦ 4,4 ¦ 5 ¦
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+------------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 052/у
--------T--------T-----T-------T-------T------------T-----T-------T-------T------------T-----------¬
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3,1 ¦ 3,2 ¦ 3,3 ¦ 3,4 ¦ 4,1 ¦ 4,2 ¦ 4,3 ¦ 4,4 ¦ 5 ¦
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
L-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+------------
-------------------------T-------------------------T--------------------T--------------------------¬
¦Дата рентгенологического¦Метод рентгенологического¦ Рентгенологический ¦ Заключительный ¦
¦ дообследования ¦ дообследования ¦ диагноз ¦клинико-рентгенологический¦
¦ ¦ ¦ ¦ диагноз ¦
+------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
+------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
+------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
+------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
+------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
+------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
+------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
L------------------------+-------------------------+--------------------+---------------------------

КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК. ФОРМА no. 063/У  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также