ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Приложение No. 1
к Инструкции об организации
деятельности органов
внутренних дел Российской
Федерации по оформлению и
выдаче иностранным гражданам
и лицам без гражданства
разрешения на временное
проживание
ЗАЯВЛЕНИЕ <1>
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ
______________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел (МВД, ГУВД, УВД))
Регистрационный номер ___________________________________________
(заполняется уполномоченным
должностным лицом)
------------------------------------------¬ -------------¬
¦Разрешение на временное проживание выдано¦ ¦ Место для ¦
¦Начальник _______________________________¦ ¦ фотографии ¦
¦ (наименование органа ¦ ¦ ¦
¦ внутренних дел) ¦ ¦(35 x 45 мм)¦
¦______________ ___________ ______________¦ ¦ ¦
¦ (специальное (подпись) (фамилия, ¦ ¦ ¦
¦ звание) инициалы) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦"___"_____________ 20__ г. М.П. <2> ¦М.П. <3> ¦ ¦
L------------------------------------------ L-------------
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в Российской
Федерации в пределах квоты, установленной на 20__ год, или без учета
квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона "О правовом
положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное
зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением _______________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) _____________________
______________________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю
______________________________________________________________________
фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения, фамилия и имя
______________________________________________________________________
пишутся буквами русского и латинского (в соответствии с
документом, удостоверяющим личность) алфавитов)
2. Число, месяц, год и место рождения ________________________________
______________________________________________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) _______________________________________
______________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол _______________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность _________________________________
(номер и серия документа,
______________________________________________________________________
кем и когда выдан)
6. Национальность ____________________________________________________
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание ___________________________________________________
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, телефон ___________________________________
______________________________________________________________________
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР или
родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)
______________________________________________________________________
(документ, подтверждающий указанные сведения)
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве
Российской Федерации _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
______________________________________________________________________
документ, подтверждающий нетрудоспособность)
11. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче разрешения на временное
проживание в Российской Федерации ____________________________________
______________________________________________________________________
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
12. Образование и специальность по образованию, профессия ____________
______________________________________________________________________
(какое учебное заведение, где и когда окончил(а), номер диплома,
______________________________________________________________________
дата и место выдачи)
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) _____________________
(номер диплома,
______________________________________________________________________
дата и место выдачи)
14. Семейное положение _______________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
______________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место
выдачи)
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
--------T---------------T--------T------------T----------T-----------¬
¦Степень¦ Фамилия, ¦ Дата и ¦Гражданство ¦ Страна ¦Место рабо-¦
¦родства¦ имя, ¦ место ¦(подданство)¦проживания¦ты, учебы ¦
¦ ¦ отчество ¦рождения¦ ¦ и адрес ¦ ¦
+-------+---------------+--------+------------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------------+--------+------------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------------+--------+------------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+---------------+--------+------------+----------+------------
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет,
предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в высших,
средних, средних специальных и профессионально-технических учебных
заведениях, военную службу) <4>:
---------------------T-------------------------T---------------------¬
¦Дата (месяц и год) ¦ Должность с указанием ¦Адрес места работы ¦
+--------T-----------+ организации ¦(страна, город, об- ¦
¦приема ¦увольнения ¦ ¦ласть, населенный ¦
¦ ¦ ¦ ¦пункт) ¦
+--------+-----------+-------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----------+-------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----------+-------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+-----------+-------------------------+----------------------
17. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года,
предшествовавшего дню подачи заявления.
------------------------------------------T--------------------------¬
¦ Вид дохода ¦ Величина дохода ¦
¦ ¦ (в рублях, иностранной ¦
¦ ¦ валюте) ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦1. Доход по основному месту работы ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦2. Доход от иной деятельности ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦3. Доход от вкладов в банках и иных¦ ¦
¦ кредитных организациях ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦4. Доход от ценных бумаг и долей¦ ¦
¦ участия в коммерческих организациях ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦5. Пенсии, стипендии и иные социальные¦ ¦
¦ выплаты или доходы (указать, какие) ¦ ¦
¦ ______________________________________¦__________________________¦
¦ ______________________________________¦__________________________¦
¦ ______________________________________¦__________________________¦
L-----------------------------------------+---------------------------
18. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) ____________________
______________________________________________________________________
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа,
его выдавшего)
19. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской
Федерации <5> ________________________________________________________
______________________________________________________________________
20. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы
Российской Федерации либо депортации в течение пяти лет,
предшествовавших дню подачи заявления ________________________________
(если да, то сколько раз
______________________________________________________________________
и когда)
21. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за
совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления,
рецидив которого признан опасным _____________________________________
(если да,
______________________________________________________________________
то сколько раз и когда)
22. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение
тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской
Федерации либо за ее пределами _______________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
23. Привлекались ли к административной ответственности за нарушение
законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима
пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской Федерации
______________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
24. Не больны ли заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита
человека, наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет
опасность для окружающих _____________________________________________
(если да, то каким именно)
______________________________________________________________________
---------------------------T-----------------------------------------¬
¦Одновременно со мной прошу¦_________________________________________¦
¦предоставить разрешение на¦_________________________________________¦
¦временное проживание¦_________________________________________¦
¦членам моей семьи (супруга¦_________________________________________¦
¦(супруг), ¦_________________________________________¦
¦несовершеннолетние сын,¦_________________________________________¦
¦дочь, фамилия, имя,¦_________________________________________¦
¦отчество, дата и место¦_________________________________________¦
¦рождения, гражданство) ¦_________________________________________¦
+--------------------------+-----------------------------------------+
¦Сведения о другом родителе¦_________________________________________¦
¦указанных детей (фамилия,¦_________________________________________¦
¦имя, отчество, дата¦_________________________________________¦
¦рождения, гражданство,¦_________________________________________¦
¦место жительства) ¦_________________________________________¦
L--------------------------+------------------------------------------
25. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания ___________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне
может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в
случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона "О правовом
положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
"___"_________________ 20__ г. _____________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя
проставляется в присутствии
должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "___"_____________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых
документов проверил, заявление подписано в моем присутствии,
подлинность подписи заявителя подтверждаю ____________________________
(специальное звание
______________________________________________________________________
(если имеется), должность, фамилия, инициалы уполномоченного
должностного лица, принявшего документы)
_____________________________
(подпись должностного лица)
Начальник ____________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел)
______________________ _____________ _________________________
(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)
"___"______________ 20__ г. М.П. <6>
--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<2> Проставляется печать органа внутренних дел, принявшего заявление.
<3> Проставляется печать для заграничных документов органа внутренних дел или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
<4> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
<5> Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
<6> Проставляется печать органа внутренних дел или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также