ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОЙ СУММЫ В СВЯЗИ С НЕСЧАСТНЫМ СЛУЧАЕМ (В СЛУЧАЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННОМУ ИНВАЛИДНОСТИ В СВЯЗИ С ОСУЩЕСТВЛЕНИЕМ СЛУЖЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДО ИСТЕЧЕНИЯ ОДНОГО ГОДА ПОСЛЕ УВОЛЬНЕНИЯ)


Приложение No. 6а
к пункту 13 "а" и "б" Инструкции
об организации обязательного
государственного личного
страхования работников налоговых
органов, утвержденной
Приказом Министерства РФ
по налогам и сборам
от 19 ноября 1999 г. No. АП-3-20/368
В ____________________________
(наименование страховой
организации)
______________________________
(адрес)
______________________________
от __________________________,
проживающей по адресу:
______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в
связи с несчастным случаем, произошедшим _____________________________
______________________________________________________________________
Ранее не получала страховую сумму.
Выплату прошу произвести через __________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копия листка нетрудоспособности.
2. Справка из лечебного учреждения о нахождении на лечении.
3. Справка о среднегодовом заработке.
4. Акт о несчастном случае.
"___"___________ ____ г.
Подпись заявителя: _______________/__________________/
(Ф.И.О.)
Заверяю: ____________________________________________
(должность и подпись)
М.П.

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также