ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ОТСРОЧКИ (РАССРОЧКИ) ПОГАШЕНИЯ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ (ПЛАТЕЖАМ) В ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ


Приложение 5
к Приказу ФОМС
от 31.01.2000 No. 10
Исполнительному директору
территориального фонда ОМС
__________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить _______________________________________________
(Наименование плательщика,
______________________________________________________________________
регистрационный номер)
отсрочку (рассрочку) погашения задолженности по страховым взносам
(платежам) и начисленным пеням сроком на _____________________________
Сумма задолженности по страховым взносам (платежам), пеням ______ ___________________________. Срок образования задолженности __________
Причины возникновения задолженности _____________________________
Мероприятия по оздоровлению финансового положения плательщика или источники доходов, за счет которых предполагается погашение отсроченной (рассроченной) задолженности _____________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
"__"_____________ 200_ г. Руководитель __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ЛИЦАМ, НАГРАЖДЕННЫМ НАГРУДНЫМИ ЗНАКАМИ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ" ИЛИ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР СССР", ИМЕЮЩИМ МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА В ГОРОДЕ МОСКВЕ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также