КАРТА РЕГИСТРАЦИИ ПРИЗНАКОВ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ, НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ (СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ). ФОРМА no. ТУ-6 МПС РОССИИ


Приложение 2
к Инструкции
о порядке организации и проведения
предрейсовых медицинских осмотров
работников локомотивных бригад
от 01.05.1998 No. ЦУВС-552

Форма ТУ-6 МПС России
КАРТА
РЕГИСТРАЦИИ ПРИЗНАКОВ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ, НАРКОТИЧЕСКИХ
СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ (СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ)
___________________________________ локомотивное депо ___________
(место проведения наркологического контроля)
железной дороги
Я, ______________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество работника,
проводившего наркологический контроль)
________________ дважды провел определение паров алкоголя в выдыхаемом
(дата)
воздухе: _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, профессия обследуемого)
1. Время и показания прибора (какого) ___________________________
2. Время и показания прибора (какого) ___________________________
Одновременно отмечаются следующие симптомы, подозрительные на
употребление алкоголя, наркотических средств или психотропных веществ
(состояние опьянения) (нужное подчеркнуть, недостающее вписать):
Несвязанная, "смазанная" речь, нарушение артикуляции, признаки
эйфории, дисфории или психомоторной заторможенности (указать) ________
______________________________________________________________________
Окраска кожи, склер, слизистых глаз, языка; потливость,
слюнотечение _________________________________________________________
______________________________________________________________________
Нистагм при взгляде в сторону ___________________________________
Походка, координация движений (пошатывание, разбрасывание ног при
ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга, неточность пальце - носовой
пробы и др.) _________________________________________________________
______________________________________________________________________
Тремор век, пальцев рук, кончика языка __________________________
Запах изо рта алкоголя, перегара, других веществ ________________
Пульс ________________ АД _______________________________________
Письменные объяснения обследованного: ___________________________
______________________________________________________________________
Свидетели: 1. ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
2. ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
Подпись медицинского работника,
проводившего осмотр ______________________

КАРТА РЕГИСТРАЦИИ БАЗЫ ДАННЫХ В РЫБНОМ ХОЗЯЙСТВЕ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также