Извещение на умершего от кори
Приложение No. 3
к Рекомендациям по
выявлению,
диагностике,
лабораторному
обследованию и
регистрации
больных корью и
подозрительных
на это заболевание
ИЗВЕЩЕНИЕ НА УМЕРШЕГО ОТ КОРИ
В ГОДУ
в
_____________________________________________
субъект
Российской Федерации
1. Название
учреждения, где зарегистрирован случай
летального
исхода
_______________________________________________________________
2.
Ф.И.О. умершего ______________________________________________
3. Дата <*> рождения
____________________________________________
4.
Прививочный анамнез:
вакцинация ЖКВ
(дата) ________________________________________________
ревакцинация ЖКВ (дата)
______________________________________________
не привит
ЖКВ, корью болел ранее, анамнез
неизвестен (нужное
подчеркнуть).
5. Дата заболевания
_____________________________________________
6. Дата
появления сыпи __________________________________________
7. Дата обращения
_______________________________________________
8.
Первичный диагноз
____________________________________________
9.
Окончательный диагноз (по МКБ-10)
____________________________
10. Дата смерти
_________________________________________________
11. Причина
смерти ______________________________________________
12.
Патолого-анатомический диагноз
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
13. Лабораторное подтверждение диагноза
кори: дата ______________
реакция (ИФА) ______________
результат _______________________________
14.
Результаты эпидрасследования
(предполагаемый источник) ______
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Главный врач ЛПУ
________________
--------------------------------
<*> Дата
- указать число, месяц, год.
Читайте также
|
