ИЗВЕЩЕНИЕ НА УМЕРШЕГО ОТ КОРИ


Приложение No. 3
к Рекомендациям по выявлению,
диагностике, лабораторному
обследованию и регистрации
больных корью и подозрительных
на это заболевание
ИЗВЕЩЕНИЕ НА УМЕРШЕГО ОТ КОРИ
В ГОДУ
в _____________________________________________
субъект Российской Федерации
1. Название учреждения, где зарегистрирован случай летального
исхода _______________________________________________________________
2. Ф.И.О. умершего ______________________________________________
3. Дата <*> рождения ____________________________________________
4. Прививочный анамнез:
вакцинация ЖКВ (дата) ________________________________________________
ревакцинация ЖКВ (дата) ______________________________________________
не привит ЖКВ, корью болел ранее, анамнез неизвестен (нужное
подчеркнуть).
5. Дата заболевания _____________________________________________
6. Дата появления сыпи __________________________________________
7. Дата обращения _______________________________________________
8. Первичный диагноз ____________________________________________
9. Окончательный диагноз (по МКБ-10) ____________________________
10. Дата смерти _________________________________________________
11. Причина смерти ______________________________________________
12. Патолого-анатомический диагноз
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
13. Лабораторное подтверждение диагноза кори: дата ______________
реакция (ИФА) ______________ результат _______________________________
14. Результаты эпидрасследования (предполагаемый источник) ______
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Главный врач ЛПУ ________________
--------------------------------
<*> Дата - указать число, месяц, год.

ИЗВЕЩЕНИЕ НА УМЕРШЕГО ОТ КОРИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также