ИЗВЕЩЕНИЕ О БОЛЬНОМ С ВПЕРВЫЕ В ЖИЗНИ УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ НАРКОМАНИИ (ТОКСИКОМАНИИ). ФОРМА no. 091/У


Приложение No. 1
к Приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 30 декабря 1982 г. No. 1311
СССР Учетная форма 091/У
Министерство здравоохранения Утверждена
____________________________ Приказом Министерства
(наименование учреждения) здравоохранения СССР
от 4 октября 1980 г. No. 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
О БОЛЬНОМ С ВПЕРВЫЕ В ЖИЗНИ УСТАНОВЛЕННЫМ
ДИАГНОЗОМ НАРКОМАНИИ (ТОКСИКОМАНИИ)
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
2. Пол ________ 3. Возраст ___________ 4. Дата обращения ____________
5. Адрес больного: населенный пункт _________________________________
район _______________________ улица ______________________________
дом No. __________ кв. No. ____________
6. Профессия и место работы _________________________________________
7. Городской житель, сельский житель.
8. Диагноз (с указанием основного вида наркомании и
сопутствующих)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. С какого года возникла наркомания ________________________________
10. При каких обстоятельствах привык к наркотику: в результате
применения при иной (физической) болезни (по назначению врача,
самостоятельно), вследствие любопытства, подражания, влияния
среды, тяжелых переживаний.
11. От кого зависит инициатива лечения: от самого больного, семьи,
опекунов, лечебного учреждения, административных органов.
12. Способ получения наркотиков (по назначению врача, по
поддельным рецептам, путем хищения из аптеки, со склада,
приобретения на рынке у перекупщиков).
Дата заполнения извещения
Наименование лечебного заведения
Лечащий врач
Кроме подписи врача четко написать
фамилию врача

ИНСТРУКТИВНЫЕ УКАЗАНИЯ
К ФОРМЕ No. 091/У
1. Извещение составляется врачом на каждого больного как городского, так и сельского жителя, с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании.
2. Извещение составляется в каждом психиатрическом, психоневрологическом учреждении, а также в психиатрическом кабинете и отделении общей сети.
3. При заполнении пункта 8 (диагноз) следует подробно указать, какие наркотики употребляет (опий, морфий, героин, гашиш, кокаин, эфир, барбитураты и др.).
4. Извещения направляются за истекший год непосредственно в Министерство здравоохранения СССР главному инспектору психоневрологической помощи по адресу: Москва, Рахмановский пер., дом 3 - не позднее 31 декабря.
Примечание. К п. 2. Извещение составляется также всеми наркологическими учреждениями.
К п. 3. При заполнении пункта 8 (диагноз) следует указать подробно, какие средства употребляются. При этом иметь в виду, что диагноз "наркомания" ставится в соответствии с Приказом МЗ СССР No. 39 от 11.01.78.
К п. 4. Извещение направлять старшему инспектору по наркологии Минздрава СССР по адресу: Москва, Рахмановский пер., дом 3 - не позднее 31 декабря.

ИЗВЕЩЕНИЕ О ВВОЗЕ НА ТЕРРИТОРИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СРЕДСТВ ЦВЕТНОГО КОПИРОВАНИЯ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также