ИЗВЕЩЕНИЕ О СЛУЧАЕ ПЕРЕСАДКИ ОРГАНА. ФОРМА no. 019/У


Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 019/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИЗВЕЩЕНИЕ
о случае пересадки органа
1. Учреждение, проведшее пересадку ___________________________
______________________________________________________________
2. Пересаженный орган ________________________________________
3. Дата пересадки ____________________________________________
4. Реципиент (Ф., И., О.) ____________________________________
Медицинская карта стационарного больного N ___________________
пол _____ возраст ______ адрес _______________________________
______________________________________________________________
5. Результаты иммунологического типирования (группа крови,
резус-фактор, трансплантационные антигены и т.д.) _________
______________________________________________________________
6. Развернутый клинический диагноз заболевания реципиента ____
______________________________________________________________
7. Лечебное учреждение, в котором находится донор ____________
______________________________________________________________
8. Донор (Ф., И., О.) ________________________________________
пол ________________________ возраст _________________________
адрес ________________________________________________________
9. Результаты иммунологического типирования донора ___________
______________________________________________________________
10. Развернутый клинический диагноз заболевания и
непосредственная причина смерти донора ___________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 019/у
11. Время тепловой ишемии органа _____________________________
12. Общее время ишемии от момента взятия до включения органа в
кровоток _________________________________________________
13. Метод сохранения органа от момента забора до пересадки ___
______________________________________________________________
______________________________________________________________
14. Применение в послеоперационном периоде "подстраховочных"
средств (искусственная почка, контрапульсаторов, аппарата
искусственного кровообращения и т.д.) ____________________
______________________________________________________________
15. Иммунодепрессивная терапия (АЛС, имуран, гормоны и т.п.)
______________________________________________________________
16. Продолжительность жизни больного со дня трансплантации ___
______________________________________________________________
______________________________________________________________
17. Осложнения при проведении трансплантации (особенно
отметить осложнения в первые дни после трансплантации ____
______________________________________________________________
______________________________________________________________
18. Патологический диагноз в случае гибели пациента (особое
внимание обратить на пересаженный орган) _________________
______________________________________________________________
19. Дополнительные сведения __________________________________
Руководитель учреждения _______________________
Руководитель группы хирургов,
проводивших пересадку _______________________

ИЗВЕЩЕНИЕ О СМЕРТИ ВОЕННОПЛЕННОГО (АНГЛ.)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также