ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ, ИЗМЕНЕНИИ, УТОЧНЕНИИ ИЛИ СНЯТИИ ДИАГНОЗА У ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ


Приложение
к Постановлению главы
муниципального образования
"Шатурский район"
Московской области
от 4 марта 2005 г. N 68
Формат А5
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма N 470/У-02
___________________________ Утверждена приказом
(наименование учреждения, Минздрава России
___________________________ от 08.07.2002 N 218
адрес)
ИЗВЕЩЕНИЕ
об установлении, изменении, уточнении или снятии
(нужное подчеркнуть)
диагноза у детей, оставшихся без попечения родителей
1. Фамилия ____________ 2. Имя ____________ 3. Отчество __________
4. Дата рождения: число _________, месяц ____________, год _______
5. Полис обязательного медицинского страхования
N ___________, серия ___________, страховая компания ____________,
дата выдачи _____________________
6. Дата установления, изменения, уточнения или снятия диагноза
с указанием кода по МКБ-10
---------------------T---------------------T--------------------¬
¦Дата ¦Диагноз ¦Код по МКБ-10 ¦
+--------------------+---------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+---------------------+---------------------
Направляется в органы опеки и попечительства - 1 экз.
Подпись врача учреждения ___________________
(Ф.И.О.)
Дата заполнения _____________
Место печати
В извещении разборчиво заполняются все пункты. Исправления
не допускаются.

ИЗВЕЩЕНИЕ ОРГАНА ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ О ЛИКВИДАЦИИ АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также