ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ПРЕДРЕЙСОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКА ЛОКОМОТИВНОЙ БРИГАДЫ. ФОРМА no. НУ-3 МПС РОССИИ


Приложение 2
к Инструкции
о порядке организации и проведения
предрейсовых медицинских осмотров
работников локомотивных бригад
от 01.05.1998 No. ЦУВС-552

Форма НУ-3 МПС России
Место для __________________ железная дорога
маркировки диагноза Депо ст. ______
год ___________
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
ПРЕДРЕЙСОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКА
ЛОКОМОТИВНОЙ БРИГАДЫ
Ф.И.О. __________________________________________________________
Год рождения ____________________________________________________
Профессия: машинист, помощник машиниста (подчеркнуть)
Тип локомотива:
Диагноз по диспансерному учету __________________________________
-----------T------------------------------------------T--------------¬
¦ Дата ¦Индивидуальные рекомендации цехового врача¦ Подпись ¦
¦ ¦ по обследованию перед рейсом ¦ врача ¦
+----------+------------------------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L----------+------------------------------------------+---------------
ВКЛАДЫШ
В "ИНДИВИДУАЛЬНУЮ КАРТУ ПРЕДРЕЙСОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ
ОСМОТРОВ РАБОТНИКА ЛОКОМОТИВНОЙ БРИГАДЫ"
-------T------T-------T-------------------------------------------T-------T-------------¬
¦Дата и¦Жалобы¦Продол-¦ Данные обследования ¦Отметка¦ Подпись ¦
¦время ¦ ¦житель-+---------T--------T-------T------T---------+о до- +------T------+
¦медос-¦ ¦ность ¦Показания¦Частота ¦Артери-¦Темпе-¦Другие ¦пуске ¦Обсле-¦Меди- ¦
¦мотра ¦ ¦отдыха ¦приборов ¦пульса ¦альное ¦ратура¦признаки ¦или от-¦дован-¦цинс- ¦
¦ ¦ ¦/ сна ¦индикации¦(уд. / ¦давле- ¦тела, ¦заболе- ¦стране-¦ного ¦кого ¦
¦ ¦ ¦между ¦паров ал-¦мин.) ¦ние ¦град. ¦вания или¦нии от ¦ ¦работ-¦
¦ ¦ ¦рейсами¦коголя в ¦ ¦(мм ¦C ¦понижен- ¦рейса ¦ ¦ника ¦
¦ ¦ ¦ ¦выдыхае- ¦ ¦рт. ¦ ¦ной рабо-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦мом воз- ¦ ¦ст.) ¦ ¦тоспособ-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦духе ¦ ¦ ¦ ¦ности ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-------+---------+--------+-------+------+---------+-------+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+------+------+-------+---------+--------+-------+------+---------+-------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-------+---------+--------+-------+------+---------+-------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+------+-------+---------+--------+-------+------+---------+-------+------+-------

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КНИЖКА УЧЕТА ОБУЧЕНИЯ ВОЖДЕНИЮ АВТОТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также