ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ МЕТОДОВ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ. ФОРМА no. 111-1/У-03


Приложение No. 2
к Приказу Минздрава России
от 26.02.2003 No. 67
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ________________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ___________
____________________________
____________________________ Медицинская документация
____________________________ ф. No. 111-1/у-03
(наименование учреждения) утверждена Приказом
Минздрава России
от 26.02.2003 No. 67
Индивидуальная карта пациента
при применении методов вспомогательных
репродуктивных технологий
No. _____ дата открытия карты ___________
I. Паспортные данные
Ф.И.О. пациентки _____________________________________________________
______________________________________________________________________
Год рожд./возраст ____/______________ Национ. ________________________
Индекс __________ Страна/обл.: _______________________________________
Город: _______________________________________________________________
ул. ________________________ дом __________ корп. _______ кв. ________
Дом. тел.: ____________________ Контактный тел.: _____________________
Место работы ______________________ Тел.: ____________________________
Профессия: ______________________ Должность: _________________________
Ф.И.О. мужа __________________________________________________________
Год рожд./возраст ____/______________ Национ. ________________________
Место работы ______________________________ Тел.: ____________________
Профессия: _____________________ Должность: __________________________
______________________________________________________________________
Аллергия Нет/Да __________________
-----T------T----¬
¦ ¦Группа¦ Rh ¦ Вирусный гепатит: Нет/Да год __________
¦ ¦крови ¦ ¦
+----+------+----+ Наследственные заболевания в семье
¦жены¦ ¦ ¦ жены/мужа Нет/Да
+----+------+----+
¦мужа¦ ¦ ¦ Диспансерный учет Нет/Да
L----+------+-----
(фтизиатр, онколог, психиатр) ________________________________________
Терапевт: Противопоказаний к беременности нет (Дата _________________)
Диагноз:
-----------------T---T---¬ ------------------------------T---¬
¦Бесплодие ¦ 1 ¦ 2 ¦ ¦отсутствие полового партнера ¦ ¦
+----------------+---+--T+--¬ +-----------------------------+---+
¦трубно-перитонеальное ¦ ¦ ¦иммуннологическое ¦ ¦
+-----------------------+---+ +-----------------------------+---+
¦обусловленное ¦ ¦ ¦мужской фактор ¦ ¦
¦эндометриозом ¦ ¦ +-----------------------------+---+
+-----------------------+---+ ¦идиопатическое ¦ ¦
¦эндокринное ¦ ¦ L-----------------------------+----
L-----------------------+----
Гинекологические заболевания: ________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Экстрагенитальные заболевания: _______________________________________
Заключение ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
II. Менструальная функция
------------------------------T----¬
¦Возраст менархе (лет) ¦ ¦
L-----------------------------+-----
Менструации через _____, по _______ дней, с задержками до _______ дней
--------------T-------T--------------------T------T-----------T------¬
¦установились ¦ ¦установились в (лет)¦ ¦не установ.¦ ¦
¦сразу (6 мес)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+--------------------+------+-----------+------+
¦ регулярные¦ ¦нерегулярные с лет ¦
+-------------+-------+--------------T------T-----------------T------+
¦ умеренные¦ ¦ обильные¦ ¦ скудные¦ ¦
+-------------+-------+--------------+------+-----------------+-------
¦ болезненные¦ ¦ безболезнен.¦ ¦
L-------------+-------+--------------+-------
--------------------T-----------------T------------------------------¬
¦Аменорея I ¦ II с 19__ ¦Менопауза с 19__ ¦
L-------------------+-----------------+-------------------------------
Менструальный цикл (по тестам функциональной диагностики) ____________
Год 19__
-------------------------------------T------T-----------------T------¬
¦ овуляторный¦ ¦ ановуляторный¦ ¦
+------------------------------------+------+-----------------+------+
¦ недостаточность лютеиновой фазы¦ ¦ нет данных¦ ¦
L------------------------------------+------+-----------------+-------
III. Репродуктивная функция
Половая жизнь с _______________ лет Брак _____________________________
регистрирован/нерегистрирован/одинокая
Контрацепция
--------------T---T------------T---T----------T----T-------------T----¬
¦Физиологичес-¦ ¦презерватив ¦ ¦ ВМС ¦ ¦Гормональная ¦ ¦
¦кая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+------------+---+----------+----+-------------+----+
¦ 19__ - 19__ гг. ¦19__ - 19__ гг. ¦19__ - 19__ гг.¦ 19__ - 19__ гг. ¦
L-----------------+----------------+---------------+-------------------
-----------------T-----¬
¦ Беременности ¦ ¦
L----------------+------
------T---T----------T---T--------------T---¬
¦Роды ¦ ¦Нормальные¦ ¦Патологические¦ ¦
+-----+---+----------+---+--------------+---+--------------------¬
¦ Год ¦ Диагноз ¦Акушерские операции ¦
+-----+-------------------------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-------------------------------------+---------------------
------T--T------T--T-------T--T-------------T--¬
¦Дети ¦ ¦живых ¦ ¦умерло ¦ ¦больных ¦ ¦
L-----+--+------+--+-------+--+-------------+---
Диагнозы/причина смерти: _____________________________________________
---------------------T---T------------T---T------------------T---¬
¦Аборты искусственные¦ ¦спонтанные ¦ ¦Замершая бер-ть ¦ ¦
+-----T------T-------+---+------------+---+------------------+---+
¦ Год ¦ Срок ¦ Осложнения ¦
+-----+------+---------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+---------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+---------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-----+------+----------------------------------------------------
-----------------------------T----¬
¦Эктопические беременности ¦ ¦
+-----T----------------------+----+--T---------------------------¬
¦ Год ¦ Диагноз ¦ Операции ¦
+-----+------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-----+------------------------------+----------------------------
IV. Гинекологические заболевания; заболевания, передаваемые половым
путем
--------T----------------------T-------------------------------------¬
¦ Год ¦ Диагноз ¦ Лечение (методы, продолжительность) ¦
+-------+----------------------+-------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------------------+-------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------------------+-------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-------+----------------------+--------------------------------------
V. История бесплодия
Продолжительность бесплодия ______ лет
--------------------------T-------T--------------------------T-------¬
¦Дети у прежнего мужа ¦ данет¦Дети у настоящего мужа ¦ данет¦
L-------------------------+-------+--------------------------+--------
Лечение бесплодия
-------------------------T--------T-------------------------T--------¬
¦ консервативное ¦ год ¦ хирургическое ¦ год ¦
+------------------------+--------+-------------------------+--------+
¦гидротубации ¦ ¦пластика труб ¦ ¦
+------------------------+--------+-------------------------+--------+
¦ФТЛ; санаторно-курортное¦ ¦лизис спаек ¦ ¦
+------------------------+--------+-------------------------+--------+
¦гормональное: ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+--------+-------------------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+--------+-------------------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+--------+-------------------------+---------
Вспомогательные репродуктивные технологии
ЭКО + (Е - ест. цикл; ИО - индукция овуляции; ДС - донорская сперма;
ДО - донорские ооциты; ДЭ - донорские эмбрионы); ICSI; ИИ + (Е; ИО;
ДС)
---------T-----T-------T---------T------T----------------------------¬
¦ Дата ¦ Где ¦ Метод ¦ Кол-во ¦Бер-ть¦ Исход беременности/ ¦
¦мес./год¦ ¦ ¦кл./эмбр.¦(+/-) ¦Осложнения процедуры/Другое ¦
+--------+-----+-------+---------+------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----+-------+---------+------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----+-------+---------+------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+-----+-------+---------+------+-----------------------------
VI. Эндокринологический статус
------------------T---T------------------T---¬
¦Рост ¦ ¦Вес ¦ ¦
L-----------------+---+------------------+----
------------------T-----T---T-------------------T----T---------------¬
¦Молочные железы ¦ No.¦ ¦ Фиброаденоматоз ¦ ¦др. ¦
L-----------------+-----+---+-------------------+----+----------------
----------------------------------T----T-----------------------------¬
¦Заключение маммолога/онколога ¦ ¦Дата: _______________________¦
+---------------------------------+----+----------------T-----T------+
¦Противопоказаний к применению стероидных ¦ ¦ ¦
¦пр-ов и гонадотропинов ¦ нет ¦ есть ¦
L-------------------------------------------------------+-----+-------
-----------------T-----T------------T-------------T------------------¬
¦Галакторея ¦ 0 ¦ 1 ст ¦ 2 ст ¦ 3 ст ¦
+----------------+-----+------------+-------------+------------------+
¦Гирсутизм ¦ 0 ¦ слабый ¦ умеренный ¦ выраженный ¦
+----------------+-----+------------+-------------+---------T--------+
¦Ожирение ¦ 0 ¦ 1 ст ¦ 2 ст ¦ 3 ст ¦ 4 ст ¦
L----------------+-----+------------+-------------+---------+---------
-----------------T---------T----T---T-----------T---T------------T---¬
¦R-графия черепа ¦(дата) ¦ No.¦ ¦ Патология ¦ ¦ нет данных ¦ ¦
L----------------+---------+----+---+-----------+---+------------+----
Патология: признаки внутричерепной гипертензии, турецкое седло
закрытого типа, признаки опухоли гипофиза
---------------T--------------¬
¦ Дата: ¦ Дата: ¦
---------------T-----------------------+------T-------+------T-------+
¦ Гормоны ¦ Нормальные показатели¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------T-----------+------+-------+------+-------+
¦ ¦ I фаза ¦ II фаза ¦ I ¦ II ¦ I ¦ II ¦
¦ ¦ ¦ ¦ фаза ¦ фаза ¦ фаза ¦ фаза ¦
+--------------+-----------+-----------+------+-------+------+-------+
¦Е2 (пмоль/л) ¦ 86 - 677 ¦ 91 - 1148¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+-----------+------+-------+------+-------+
¦Пр (нмоль/л) ¦0,09 - 4,29¦5,84 - 96,0¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+-----------+------+-------+------+-------+
¦ФСГ (МЕ/л) ¦ 0,7 - 7,9 ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------+--------------+--------------+
¦ЛГ (МЕ/л) ¦ 0,79 - 10,0 ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------+--------------+--------------+
¦ПРЛ (мМЕ/д) ¦ 86 - 650 ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------+--------------+--------------+
¦Тест (нмоль/л)¦ 0,8 - 2,9 ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------+--------------+--------------+
¦ТТГ (мМЕ/л) ¦ 0,24 - 3,0 ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------+--------------+--------------+
¦Т3 (нмоль/л) ¦ 1,04 - 2,5 ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------+--------------+--------------+
¦Т4 (нмоль/л) ¦ 65 - 160 ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+-----------------------+--------------+---------------
--------------------------T---------------------¬
¦Заключение эндокринолога ¦Дата: ¦
+-------------------------+-----T---------------+--------------T-----¬
¦диффузный нетоксический ¦ ¦гиперфункция коры надпочечн. ¦ ¦
¦зоб ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----+------------------------------+-----+
¦гиперпролактинемия ¦ ¦сахарный диабет ¦ ¦
+-------------------------+-----+------------------------------+-----+
¦ ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
L---------------------------------------------------------------------
-------------------------------T---------------T----T-----------T----¬
¦Терапия эндокринной патологии ¦не проводилась ¦ ¦проводилась¦ ¦
L------------------------------+---------------+----+-----------+-----
-------------------T---------T------------------T--------------------¬
¦ ¦ Год ¦ Доза ¦ Продолжительность ¦
+------------------+---------+------------------+--------------------+
¦кортикостероиды ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+---------+------------------+--------------------+
¦парлодел ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+---------+------------------+--------------------+
¦тиреоидные пр-ты ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+---------+------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+---------+------------------+---------------------
VII. Состояние органов малого таза
------T-----------------¬
1. ¦ГСГ ¦Дата: ¦
L-----+------------------
--------------------------------T----T-----------------T----T--------¬
¦ Полость матки нормальной формы¦ ¦дефект заполнения¦ ¦ ¦
+-------------------------------+----+-----------------+----+--------+
¦ законтурные тени¦ ¦ порок развития¦ ¦ ¦
L-------------------------------+----+-----------------+----+---------
-------------------------------------------T------------T------------¬
¦ Маточная труба ¦ Правая ¦ Левая ¦
+------------------------------------------+------------+------------+
¦свободно проходима ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+------------+------------+
¦затрудненно проходима ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+------------+------------+
¦непроходима в истмическом отд. ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+------------+------------+
¦ в ампулярном отд. ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+------------+------------+
¦ в интерстициальном отд.¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+------------+------------+
¦мешотчатое образование ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+------------+------------+
¦перитубарные спайки ¦ ¦ ¦
L------------------------------------------+------------+-------------
------------------T-----------------------¬
2. ¦Лапароскопия ¦Дата: ¦
L-----------------+------------------------
-----------------------T----T----------------T---T---------------T---¬
¦Матка нормальной формы¦ ¦ деформирована¦ ¦ порок развития¦ ¦
+----------------------+----+----------------+---+---------------+---+
¦ аденомиоз¦ ¦миоматозные узлы¦ ¦ ¦
+-------------------T--+T---+-T-------------T+---+--------T----------+
¦ Маточные трубы ¦ п ¦ л ¦ Яичники ¦ правый ¦ левый ¦
+-------------------+---+-----+-------------+-------------+----------+
¦свободно проходима ¦ ¦ ¦размеры: ¦ х х ¦ х х ¦
+-------------------+---+-----+-------------+-------------+----------+
¦затрудненно прохо-¦ ¦ ¦поликистоз ¦ ¦ ¦
¦дима ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+-----+-------------+-------------+----------+
¦непр. в истмическом¦ ¦ ¦киста ¦ ¦ ¦
¦отд. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+-----+-------------+-------------+----------+
¦ в ампулярном отд. ¦ ¦ ¦ эндометрио- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦идная ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+-----+-------------+-------------+----------+
¦ в интерстиц. отд. ¦ ¦ ¦ желтого тела¦ ¦ ¦
+-------------------+---+-----+-------------+-------------+----------+
¦мешотчатое образо- ¦ ¦ ¦ фолликуляр- ¦ ¦ ¦
¦вание ¦ ¦ ¦ная ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+-----+-------------+-------------+----------+
¦перитубарные спайки¦ ¦ ¦ параовари- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦альная ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+-----+-------------+-------------+----------+
¦отсутствует ¦ ¦ ¦др. ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+-----+-------------+-------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦отсутствует ¦ ¦ ¦
+---------------T---+---+-----+-------T-----+-------------+----------+
¦Брюшная полость¦Спайки I II III ст. ¦Эндометриоз I II III IV ст. ¦
L---------------+---------------------+-------------------------------
----T-------------------------T--------------------------T-----------¬
¦3 ¦Биопсия эндометрия ¦Дата: ¦День цикла:¦
+---+------------------T------+--------------------T-----+-----------+
¦ норма¦ ¦признаки эндометрита¦ ¦др. ¦
+----------------------+------+--------------------+-----+-----------+
¦ полип¦ ¦желез. гиперплазия ¦ ¦ ¦
+-----------T----------+------+--------------------+-----+-----------+
¦Лечение ¦ ¦
L-----------+---------------------------------------------------------
----T-------------------------T--------------------------T-----------¬
¦4 ¦Биопсия эндометрия ¦Дата: ¦День цикла:¦
+---+------------------T------+--------------------T-----+-----------+
¦ норма¦ ¦признаки эндометрита¦ ¦др. ¦
+----------------------+------+--------------------+-----+-----------+
¦ полип¦ ¦желез. гиперплазия ¦ ¦ ¦
+-----------T----------+------+--------------------+-----+-----------+
¦Лечение ¦ ¦
L-----------+---------------------------------------------------------
----------------------------------T----------T-----------------T-----¬
¦Мазок с шейки матки на атипию ¦Дата: ¦Без атипии ¦ ¦
L---------------------------------+----------+-----------------+------
Особенности:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата День м/ц:
______________________________________________________________________
Данные объективного обследования
Состояние _________. Кожные покровы и видимые слизистые _________.
Пульс _____ уд./мин. А/Д _______/_______ мм рт.ст. Т __________ С.
Дыхание ________________. Тоны сердца _____________________. Живот
______________________________. Печень и селезенка ______________.
Физиологические отправления _____________________________________.
Гинекологический осмотр
---------------------------------T---T-------------------------------¬
¦Наружные половые органы без осо-¦ ¦Особенности: ¦
¦бенностей ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---+-----------------------T-------+
¦В зеркалах: Слизистая влагалища и влагалищная часть шейки ¦ ¦
¦матки без видимых патологических изменений ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+-------+
¦изменена: ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦Выделения: ¦
L---------------------------------------------------------------------
Влагалищное исследование:
----------T-----T--T---------¬ -------------------------------------¬
¦Влагалище¦узкое¦ ¦свободное¦ ¦Особенности: ¦
+---------+-----+--+---------+--+-------------T----------------------+
¦Шейка матки цилиндрической/конической формы ¦Особенности: ¦
L---------------------------------------------+-----------------------
Тело матки
----T--T---T--T----------------T--T----------------T--T---------------T--¬
¦AFV¦ ¦RFV¦ ¦по средней линии¦ ¦отклонена вправо¦ ¦отклонена влево¦ ¦
+---+--+---+--+---T--T---------+--+----------------+--+---------------+--+
¦Разме-¦нормальные¦ ¦уменьшены¦ ¦увеличены до нед. ¦
¦ры: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+--+---------+--+--------------------------------------+
¦Консистенция плотная/мягкая ¦Подвижность нормальная/ограничена ¦
+-----------------------------T---+-T----T----T----T----------------------
¦Болезненность при пальпации ¦да ¦ ¦нет ¦ ¦
L-----------------------------+-----+----+----+-----
Придатки матки
----------T----------------T---T-------------------------------------¬
¦правые ¦без особенностей¦ ¦Особенности ¦
+---------+----------------+---+-------------------------------------+
¦левые ¦без особенностей¦ ¦Особенности ¦
+---------+----------------+---+--------------------T---T------------+
¦Своды свободные. Инфильтратов в параметрии нет. ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+---+------------+
¦Особенности: ¦
L---------------------------------------------------------------------
УЗИ
---------T-------------------T-----------------------T-------------------¬
¦Матка: ¦длина: мм ¦пер.-задний: мм ¦ширина мм ¦
+---T--T-+-T--T--------------+-T--T----------------T-+T---------------T--+
¦AFV¦ ¦RFV¦ ¦по средней линии¦ ¦отклонена вправо¦ ¦отклонена влево¦ ¦
+---+--+---+--+--------T--T----+--+--------T--T----+--+---------------+--+
¦Миометрий: однородный ¦ ¦неоднородный ¦ ¦др.: ¦
+--------T------------T+--+----------------+--+--------------------------+
¦Миома ¦ ¦множественная (размер наибольшего узла) мм ¦
+--------+------------+----------------------T----------------T----------+
¦субсерозный ¦ мм¦субмукозный ¦ мм¦
+---------------------+----------------------+----------------+----------+
¦интрамуральный ¦ мм¦шеечный ¦ мм¦
+---------------------+----------------------+----------------+----------+
¦Особенности: ¦
L-------------------------------------------------------------------------
-----------T-----T--------------------T--T----------------T--T--------T--¬
¦Эндометрий¦ мм¦Соот. фазе: пролифер¦ ¦предовуляторной ¦ ¦секреции¦ ¦
+-------T--+-----+-----T--T-----------+--+----------------+--+--------+--+
¦полип ¦ ¦гиперплазия¦ ¦др: ¦
+-------+--+---------T-+--+---T------------------------------T-----------+
¦Длина полости матки ¦ мм¦Длина цервикального канала ¦ мм¦
L--------------------+--------+------------------------------+------------
--------------------------------T-----------------T------------------¬
¦Яичники ¦ Правый ¦ Левый ¦
+-------------------------------+-----------------+------------------+
¦не определяется ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+-----------------+------------------+
¦Размеры ¦ х х ¦ х х ¦
+-------------------------------+-----------------+------------------+
¦фолликулярный аппарат ¦ выражен/ ¦ выражен/ ¦
¦ ¦ не выражен ¦ не выражен ¦
+-------------------------------+-----------------+------------------+
¦поликистозно изменен ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+-----------------+------------------+
¦киста ¦ х ¦ х ¦
L-------------------------------+-----------------+-------------------
VIII. Заключение
(План дообследования; предварительное лечение; предполагаемый метод
лечения)

Дата: __________ Врач:
Повторная консультация (с результатами обследования, лечения)

Дата: __________ Врач:
Вспомогательные репродуктивные технологии
------------------T----T-----------------T----T----------------T-----¬
¦ ИИ ¦ ¦ ЭКО ¦ ¦ ИКСИ ¦ ¦
L-----------------+----+-----------------+----+----------------+------
с использованием:
--------------------------T----¬ ----------------------T----¬
¦в естественном цикле ¦ ¦ ¦спермы мужа ¦ ¦
+-------------------------+----+ +---------------------+----+
¦с индукцией овуляции ¦ ¦ ¦спермы донора ¦ ¦
L-------------------------+----- +---------------------+----+
¦донорских ооцитов ¦ ¦
L---------------------+-----
Дата: __________ Врач:
Индукция суперовуляции
----------T------T-----------T----¬
Ф.И.О. ¦No. карты¦ ¦No. попытки¦ ¦
-----------------------------------+---------+------+-----------+-----
---------------------T--¬ ------------T----------T----T--------T----T--T---¬
¦В естественном цикле¦ ¦ ¦С индукцией¦КОК + ДлНД¦ДлНД¦КОК + КП¦ДлВД¦КП¦УКП¦
L--------------------+--- L-----------+----------+----+--------+----+--+----
---T------------------T-T--T-T-T-T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦День цикла ¦ ¦21¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦аГнРГ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
---T------------------T-T--T-T-T-T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦День цикла ¦1¦2 ¦3¦4¦5¦6 ¦7 ¦8 ¦9 ¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦
+--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦аГнРГ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦антГнРГ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦Гонадотропин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(количество ампул)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ХГ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ (тыс. ЕД) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦Эстрогены ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(таблеток) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦Преднизолон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦Аспирин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
-----------------------T------------------------T------------T-------¬
¦Дата ¦Время ¦День цикла ¦ ¦
+----------------------+------------------------+------------+-------+
¦Жалобы ____. Состояние ____. Кожные покровы и видимые слизистые ¦
¦__________ Пульс _____ уд./мин. А/Д ____/____ мм рт.ст. Т ___ С. ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦Пункция фолликулов ¦
+------------T--T----------------------------------------------------+
¦Пунктировано¦ ¦Особенности операции: ¦
+------------+--+----------------------------------------------------+
¦Промыто ¦ ¦ ¦
+------------+--+----------------------------------------------------+
¦Ооцитов ¦ ¦ ¦
+------------+--+----------------------------------------------------+
¦ ¦Врач: ¦
L---------------+-----------------------------------------------------
-----------------------------------T----------------T----------------¬
¦ Анестезиологическое пособие ¦ АД / мм рт.ст. ¦ Пульс уд./мин. ¦
+----------------------------------+----------------+----------------+
¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦ ¦ Врач: ¦
L----------------------------------+----------------------------------
Мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия
----------T------T-----------T----¬
Ф.И.О. ¦No. карты¦ ¦No. попытки¦ ¦
-----------------------------------+---------+------+-----------+-----
--------------T-------------------T-----------T------------T-----¬
¦В зеркалах: ¦Дата исследования ¦ ¦День м/цикла¦ ¦
+-------------+-------------------+-----------+------------+-----+----¬
¦Слизистая влагалища и влагалищная часть шейки матки без видимых ¦ ¦
¦патологических изменений ¦ ¦
+--------T---T---------------------------------------------------+----+
¦изменена¦ ¦ ¦ ¦
L--------+---+---------------------------------------------------+-----
------------T----------------------T-----------T---------------------¬
¦Матка ¦ х х мм ¦Пр. яичник ¦ х х мм ¦
+-----------+----------------------+-----------+---------------------+
¦Эндометрий ¦ мм ¦Л. яичник ¦ х х мм ¦
+-----------+----------------------+-----------+---------------------+
¦Особенности: ¦
L---------------------------------------------------------------------
------------T-----T-----T-------------T------------T--T--------------¬
¦ Дата ¦День ¦Энд-й¦Правый яичник¦Левый яичник¦Е2¦ Врач ¦
¦ ¦цикла¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+-----+-------------+------------+--+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+-----+-------------+------------+--+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+-----+-------------+------------+--+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+-----+-----+-------------+------------+--+---------------
Перенос эмбрионов
-------------T----------T--T--------------------T--------------------¬
¦Дата ¦День цикла¦ ¦Перенесено эмбрионов¦ 1 2 3 4 ¦
+------------+----------+--+--------------------+--------------------+
¦Отменен по причине: ¦
+-------------T------------------------------------------------------+
¦ Катетер ¦ Особенности переноса ¦
+---------T---+-----------------T---T--------------------------------+
¦ ТС ¦ ¦Пулевые щипцы ¦ ¦Др.: ¦
+---------+---+-----------------+---+--------------------------------+
¦ W ¦ ¦Смена катетера ¦ ¦ ¦
+---------+---+-----------------+---+--------------------------------+
¦ F ¦ ¦Повторный перенос¦ ¦ ¦
+---------+---+-----------------+---+--------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---+-----------------+---+--------------------------------+
¦ ¦ ¦ Врач: ¦
L---------+---+-------------------------------------------------------
--------T----T----T-----T----T------------T------------T-------------¬
¦СГЯ ¦ нет¦ ¦ да ¦ ¦ 1 ст. ¦ 2 ст. ¦ 3 ст. ¦
+-------+----+----+-----+----+------------+------------+-------------+
¦Лечение¦амб.¦ ¦стац.¦ ¦ ¦
L-------+----+----+-----+----+----------------------------------------
Поддержка лютеиновой фазы цикла
---T-------------------------------T-T-------------------------------¬
¦ ¦Дата переноса ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------------+-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+
¦ ¦День цикла ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ХГ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ (тыс. ЕД) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦Прогестерон/___________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦Эстрогены ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦Преднизолон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+-------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Диагностика беременности
-----------T----------------T-----------T----------------------------¬
¦ Дата ¦ День после ЕТ ¦ ХГ ¦ УЗИ ¦
+----------+----------------+-----------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----------------+-----------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----------------+-----------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+----------------+-----------+-----------------------------
Исход лечения
-------------------T------T----T-------T----T------------------T-----¬
¦Беременность ¦ да ¦ ¦ нет ¦ ¦ нет данных ¦ ¦
L------------------+------+----+-------+----+------------------+------
Заключение по законченному циклу лечения:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата Врач
______________________________________________________________________
Лист обследования мужа
-----------------------------------------------T----T-----T----T-----¬
¦Наличие детей ¦да ¦ ¦нет ¦ ¦
+----------------------------------------------+----+-----+----+------
¦Продолжительность бесплодия ¦ ¦
L----------------------------------------------+-----------
Перенесенные заболевания/наличие хронической соматической патологии
______________________________________________________________________
------------------------T-------T--T-------------------------T--¬
¦Вредные привычки ¦курение¦ ¦злоупотребление алкоголем¦ ¦
+-----------------------+-------+--+-------------------------+--+------¬
¦Проф. вредности (какие)¦ ¦
L-----------------------+-----------------------------------------------
------------------------T--------------------------------------------¬
¦ Данные спермограммы ¦ Дата и результат исследования ¦
+-----------------------+-----T-------T-------T-------T-------T------+
¦ ¦ No. ¦ 9_ г. ¦ 9_ г. ¦ 9_ г. ¦ 9_ г. ¦ 9_ г.¦
+-----------------------+-----+-------+-------+-------+-------+------+
¦Объем (мл) ¦>= 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----+-------+-------+-------+-------+------+
¦Концентрация (млн./мл) ¦>= 20¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----+-------+-------+-------+-------+------+
¦Прогресс.-подвижных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(%) ¦>= 40¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----+-------+-------+-------+-------+------+
¦Аномальных (%) ¦<= 40¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----+-------+-------+-------+-------+------+
¦N форм (стр. морф. в %)¦>= 14¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----+-------+-------+-------+-------+------+
¦GR (1 2 3 4) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----+-------+-------+-------+-------+------+
¦Кругл. клетки (млн./мл)¦<= 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----+-------+-------+-------+-------+------+
¦Агглютинация (+/-) ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----+-------+-------+-------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------+-----+-------+-------+-------+-------+-------
---------------------T----T----T----T----T----T----------------------¬
¦Диагноз андролога ¦нет ¦ ¦есть¦ ¦дата¦ ¦
L--------------------+----+----+----+----+----+-----------------------
---T-----------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦инфекционно-воспалительные заболевания ¦
L--+------------------------------T--T----------------T--T--------------T--+
¦ уретрит¦ ¦ простатит¦ ¦ эпидидимит¦ ¦
---+------------------------------+--+----------------+--+--------------+--+
¦ ¦расширение вен семенного канатика ¦
+--+-----------------------------------------------------------------------+
¦ ¦идиопатическая ¦
L--+----------T--T------T--T----------T---T-----T--T--T--T------T--T-------+
¦астенозоо-¦ ¦олиго-¦ ¦тератозоо-¦ ¦азоо-¦ ¦а-¦ ¦некро-¦ ¦спермия¦
---+----------+--+------+--+----------+---+-T---+--+--+--+------+--+--------
¦ ¦первичный идиопатический гипогонадизм ¦
+--+----------------------------------------+
¦ ¦вторичный идиопатический гипогонадизм ¦
+--+----------------------------------------+
¦ ¦обтурация семевыносящих путей ¦
+--+----------------------------------------+
¦ ¦др. ¦
L--+-----------------------------------------
---------------T---T--T--T--¬
¦Лечение ¦нет¦ ¦да¦ ¦
+--------------+---+--+--+--+----------------------------------------¬
¦ ¦ Дата ¦
+---------------------------+------------T--------------T------------+
¦противовоспалительное ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------+--------------+------------+
¦гормональное ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------+--------------+------------+
¦хирургическое ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+------------+--------------+-------------
План ведения
--------------------------T------------T---T----------T---T------T---¬
¦повторить ¦спермограмму¦ ¦морфологию¦ ¦посевы¦ ¦
+-------------------------+------------+---+--T--T----+---+------+----
¦консультация андролога/уролога ¦ ¦
L---------------------------------------------+---
-----T--T------T--T--------T--T------T-------¬
¦ИИ ¦ ¦ЭКО ¦ ¦ИКСИ ¦ ¦Д ¦ ¦
L----+--+------+--+--------+--+------+--------
Культивирование ооцитов и эмбрионов
---------------¬
¦No. амб. карты¦
L---------------
ФИО ______________________ Возраст _________ ---------------¬
Донор ооцитов ____________ No. попытки _____ ¦No. протокола ¦
Дата пункции _____________ Время ___________ ¦ ¦
Кол-во фолликулов/пунктировано _________ L---------------
--¬ --¬
Условия культивирования __________________ ¦ ¦ ИКСИ ¦ ¦ ПЕЗА
L-- L--
----T------T--------T-------T-------T-------T-------T-------T--T-----¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦No.¦Оценка¦Оплодот-¦ Дробление ¦Эмбрио-¦GR¦Прим.¦
¦ ¦ооцита¦ворение ¦ ¦перенос¦--¦-----¦
+---+------+--------+-------T-------T-------T-------+-------+--+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦ 1.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦ 2.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦ 3.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦ 4.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦ 5.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦ 6.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦ 7.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦ 8.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦ 9.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦10.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦11.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦12.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦13.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦14.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦15.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦16.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦17.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦18.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦19.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦20.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+------
ИНСЕМИНАЦИЯ
-----------
Инсеминация спермой (мужа/донора: свежая/замороженная) Донор No.
-----------------------------------------------------------------------
СПЕРМОГРАММА
------------
Время получения эякулята _____ Время разжижения эякулята ____ мин.
Утеря части эякулята? да/нет
Объем ______ мл. Вязкость: умеренная, повышенная, сниженная
Нативная _______________ Эмбриолог ______________
Концентрация _____ млн./мл Прогрессивно подвижные _____%
Морфологически аномальные: ____%
Метод приготовления ____________ Инсеминационный объем ___________
Число сперм/ооцит _______
Врем. интервал до инсеминации ______ч. Время инсеминации _________
ЭМБРИОПЕРЕНОС
-------------
Суррогатная мать ________________________________
Дата _______ Время культивирования ________ Время переноса _______
Врач _______ Эмбриолог ____________________ Катетер ______________
Трудности введения катетера, повторный перенос, замена катетера,
кровотечение
ХГ УЗД

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА СПЕРМЫ. ФОРМА no. 158/У-03  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также