ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЗДОРОВЬЯ


В _____________________ районный
(городской)
суд ____________________________
Истец: _________________________
(Ф.И.О., адрес)
Ответчик: ______________________
(наименование, адрес)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда, причиненного
повреждением здоровья
Я работал на (в) ___________________________________ по должности
(наименование организации)
___________________________.
"___"___________ ____ г. при исполнении трудовых обязанностей мне
было при следующих обстоятельствах ___________________________________
причинено увечье _______________________________________.
(указать, какое увечье)
Согласно акту от "___"_______ ____ г. признается вина ответчика в
несчастном случае.
По решению ВТЭК от "___"________ ____ г. я признан инвалидом ____
группы с утратой ________% профессиональной трудоспособности, срок
переосвидетельствования установлен _____________________.
(число, месяц, год)
С решением ВТЭК не согласен по следующим по следующим основаниям:
_____________________________________________________________________.
Я обратился с заявлением во ВТЭК высшего звена, однако ВТЭК
высшего звена подтвердила решение ВТЭК, проводившей первичное
освидетельствование.
В связи с вышеизложенным и в соответствии c п. 33 Правил,
утвержденных постановлением Правительства РФ от 16 октября 2000 г. No.
789,
ПРОШУ:
Отменить решение ВТЭК об установлении степени утраты
профессиональной трудоспособности.

Приложение:
1. Копия искового заявления ответчику.
2. Акт о несчастном случае.
3. Решение ВТЭК об установлении степени утраты профессиональной
трудоспособности.
4. Заявление во ВТЭК высшего звена.
5. Решение ВТЭК высшего звена.

"___"_________ ____ г. ________________
(подпись)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ КОРМИЛЬЦА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также