КАРТА САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ ОЧАГА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, ОФОРМЛЯЕМАЯ ПО КАЖДОМУ СЛУЧАЮ ВЫЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОСТИ ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО ИЛИ ЛИЦА ИЗ ЧИСЛА ГРАЖДАНСКОГО ПЕРСОНАЛА ПОГРАНИЧНОЙ СЛУЖБЫ


Приложение No. 2
к п. 17 Инструкции, утвержденной
Приказом Федеральной пограничной
службы Российской Федерации
от 25 мая 2001 г. No. 327

КАРТА САНИТАРНО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ
ОЧАГА ВИЧ - ИНФЕКЦИИ
Дата заполнения _______________
I. Общие сведения
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
______________________________ 2. Дата рождения ______________
3. Место постоянного жительства до призыва в войска, органы,
организации Пограничной службы, каким военным комиссариатом
призван ______________________________________________________
______________________________________________________________
(для военнослужащих, проходящих военную службу по призыву)
4. В войсках, органах, организациях Пограничной службы с ________
_________________________________________________ (год, месяц)
5. Воинское звание ______________________________________________
6. Должность ____________________________________________________
7. Место службы (работы):
а) воинская часть, организация - наименование,
почтовый адрес _______________________________________________
б) региональное управление _______________________________
______________________________________________________________
8. Домашний адрес _______________________________________________
______________________________________________________________
(для военнослужащих, проходящих военную службу по контракту)
9. Семейное положение (подчеркнуть): холост (не замужем), женат
(замужем), разведен(а), вдовец(а), женат (замужем) повторно,
гражданский брак:
а) в браке с ________________________ (год, месяц)
б) разведен(а) ______________________ (год, месяц)
в) количество браков ________________
10. Сведения о жене (муже) и детях (Ф.И.О., возраст, место работы,
место жительства; результаты обследования на ВИЧ - инфекцию)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
11. Был(а) ли за границей (где, когда, продолжительность, цель)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
12. От кого и когда получено сообщение об инфицированном ВИЧ
______________________________________________________________
II. Эпидемиологический анамнез
1. Жалобы на состояние здоровья _________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
2. Повод к лабораторному обследованию на ВИЧ (клинические
показания, возвращение из-за границы, донорство и т.д.)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
3. Результаты лабораторных исследований:
а) определение антител к ВИЧ методом ИФА и ИВ (даты,
результаты, номера серий, номера исследований, организации) __
______________________________________________________________
______________________________________________________________
б) другие методы (даты, результаты, номера серий, номера
исследований, организации) ___________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
4. Диагноз
а) предварительный _______________________________________
______________________________________________________________
____________________________________ дата ____________________
б) окончательный _________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
____________________________________ дата ____________________
5. Заболевания с симптомокомплексом, родственным со СПИД,
перенесенные в течение последних 7 - 10 лет __________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
6. Имели ли место (где, когда) факторы парентерального заражения,
в том числе:
гемотрансфузии ___________________________________________
______________________________________________________________
оперативные вмешательства ________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
инъекции _________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
лечение у стоматолога ____________________________________
______________________________________________________________
лечение у гинеколога _____________________________________
______________________________________________________________
манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных
покровов или слизистых (татуировка, иглоукалывание, аборты и
др.) _________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
внутривенные введения наркотиков (как часто, когда,
совместно с кем, стерильность шприца) ________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
использование общих бритв, маникюрных принадлежностей и
др. __________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
7. Донорство крови и других биоматериалов (когда, где) __________
______________________________________________________________
8. Бытовые контакты с больным СПИД (инфицированным ВИЧ) _________
______________________________________________________________
9. Сексуальный анамнез:
а) внебрачные гетеросексуальные половые связи (количество,
где, когда, фамилии, имена, отчества партнеров, их адреса и
места работы) ________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
б) гомосексуальные половые связи (количество, где, когда,
фамилии, имена, отчества партнеров, их адреса и места работы)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
в) половые связи с наркоманами (количество, где, когда,
фамилии, имена партнеров, их адреса и места работы) __________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
г) половые связи с иностранными гражданами (количество,
где, фамилии, имена партнеров, их адреса и места работы) _____
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
д) пользовался ли при половых (внебрачных) контактах
презервативами _______________________________________________
III. Дополнительные сведения
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Список лиц, подвергшихся риску заражения от
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
и требующих лабораторного обследования на ВИЧ
и диспансерного наблюдения
--------------T---------------T--------------T-------------------¬
¦Фамилия, имя,¦Характер и дата¦ Место службы ¦ Домашний адрес ¦
¦ отчество ¦ контакта ¦ (работы) ¦ ¦
+-------------+---------------+--------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+---------------+--------------+--------------------
IV. Выводы по санитарно - эпидемиологическому
расследованию
1. Наиболее вероятное место заражения (по месту жительства,
работы, в военно - медицинской организации и др.): __________
______________________________________________________________
2. Вероятный источник инфекции (Ф.И.О.):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
3. Вероятный путь и фактор передачи вируса (половой,
гемотрансфузии, проведение других медицинских манипуляций,
немедицинское введение наркотических средств, нанесение
татуировок, др.) _____________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Опрос провел _____________________________________________
______________________________________________________________
(должность, воинское звание, фамилия, инициалы)

КАРТА СНЯТИЯ С УЧЕТА БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также