КАРТА СТАЦИОНАРНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ АВИАЦИОННОГО ПЕРСОНАЛА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ АВИАЦИИ


Приложение
к Положению о ЦВЛЭК ЭА
утв. Приказом Росавиакомоса
от 15.08.2003 No. 164
(образец)
КАРТА
стационарного медицинского освидетельствования
авиационного персонала экспериментальной авиации No. ___
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
(полностью)
Специальность ________________________________________________________
Поступил "__"______________ 20__ г.
Выписан "__"_______________ 20__ г.
---------T---------------T-------T-----------------------------------¬
¦Основа- ¦Количество дней¦Шифр ¦ Составленный (выданный) ¦
¦ние для ¦ пребывания в ¦основ- ¦ врачебно-экспертный документ ¦
¦госпита-¦ ЦБЭЛИС ¦ного +--------T--------T--------T--------+
¦лизации +-------T-------+забо- ¦Справка ¦Меди- ¦Свиде- ¦Акт об- ¦
¦ ¦ Всего ¦со дня ¦лева- ¦ ¦цинское ¦тельст- ¦следо- ¦
¦ ¦ ¦заболе-¦ния по ¦ ¦свиде- ¦во о ¦вания ¦
¦ ¦ ¦вания ¦МКБ ¦ ¦тельство¦болезни ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+--------+--------+--------+--------+
¦Экспер- ¦ ¦ ¦ ¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦
¦тиза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+--------+--------+--------+--------+
¦Лечение ¦ ¦ ¦ ¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦
¦и экс- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пертиза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+--------+--------+--------+--------+
¦Лечение ¦ ¦ ¦ ¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦
L--------+-------+-------+-------+--------+--------+--------+---------
Поступил в приемное отделение ___ час. ___ мин.
Принят в ________________ отделение ___ час. ___ мин.
Переведен в ____________________ отделение ___ час. ___ мин. и находился в этом отделении ____ дней.
Результаты лечения: выздоровление, улучшение, без перемен.
Выписан: с изменением категории годности, без изменения категории годности к профессиональной деятельности (нужное подчеркнуть).
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
(полностью)
2. Направлен ____________________________________________________
(указать, кем направлен, дату, номер документа)
______________________________________________________________________
3. Год рождения ___ 4. Должность, место работы ___________________
______________________________________________________________________
5. Когда и какое учебное заведение закончил ______________________
______________________________________________________________________
6. С какого времени на летной работе ________, в том числе в
экспериментальной авиации ____________, общее летное время ___________
7. Место жительства _____________________________________________
______________________________________________________________________
8. Фамилии и адреса ближайших родственников _____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. С правилами внутреннего распорядка ЦБЭЛИС ознакомлен
________________________ ______________________
(подпись обследуемого) (фамилия, инициалы)
Данные осмотра в приемном отделении:
Жалобы _______________________________________________________________
Общее состояние: (возбужден, спокоен, угнетен, говорлив,
насторожен) __________________________________________________________
Температура тела __ Артериальное давление ____ мм рт.ст. Пульс _____
Рост ____, масса тела _________, окружность груди ____________________
К карте обследования прилагаются: направление, командировочное
предписание, медицинские книжки ___ шт., выписка из медицинской
книжки амбулаторного больного, выписка из карты стационарного
больного, справка о предшествующем лечении, свидетельство о
болезни (No. __ от ____), служебная и медицинская характеристики
(подчеркнуть представленные документы), а также
______________________________________________________________________
(указать, какие документы
______________________________________________________________________
представлены дополнительно)
Проведена санитарная обработка: душ, ванна, частичная обработка
(нужное подчеркнуть)
Первичный осмотр врача-специалиста:
"__"________ 20__ г., __ час. __ мин.
Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез жизни: _______________________________________________________
Жилищные условия: ____________________________________________________
Занятие физической подготовкой _______________________________________
Питание: регулярное, нерегулярное дома, в столовой: __________________
Семейный анамнез _______________, имеет детей ________________________
Перенесенные заболевания, травмы: ____________________________________
Аллергический анамнез: _______________________________________________
Вредные привычки: ____________________________________________________
Специальный анамнез: время работы и вид воздушного судна _____________
Перерывы в летной работе свыше 2 месяцев, их причины и
продолжительность: ___________________________________________________
Переносимость пилотажа, перегрузок, пикирования и т.д.,
длительность полетов: ________________________________________________
Аварийные ситуации, летные происшествия, инциденты ___________________
Исход их для обследуемого ____________________________________________
Имеет _____ парашютных прыжков, катапультирование _______________ раз.
Особенности профессиональной деятельности ____________________________
Когда последний раз пользовался отпуском, где его проводил: __________
______________________________________________________________________
Результаты предшествующих медицинских освидетельствований,
динамика патологических изменений: ___________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата прохождения предыдущей врачебно-летной экспертной комиссии,
диагноз и медицинское экспертное заключение: _________________________
______________________________________________________________________
Данные объективного обследования: ____________________________________
(указываются данные
______________________________________________________________________
обследования)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Предварительный диагноз: _____________________________________________
______________________________________________________________________
___________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"______________ 20__ г.
План обследования:
------------------------------------T--------------T-----------------¬
¦ ¦ Дата, когда ¦ Дата выполнения ¦
¦ ¦ необходимо ¦ обследования ¦
¦ ¦ провести ¦ ¦
¦ ¦ обследование ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦1. Анализ крови: общий, билирубин,¦ ¦ ¦
¦холестерин, тип ГЛП, сиаловая пр.,¦ ¦ ¦
¦СРБ, формол. пр., тимол, пр.,¦ ¦ ¦
¦мочевина, ост. азот, белковые¦ ¦ ¦
¦фракции крови, глюкоза крови,¦ ¦ ¦
¦другие исследования: ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦2. Анализ мочи: общий ¦ ¦ ¦
¦ по Нечипоренко ¦ ¦ ¦
¦ другие исследования: ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦3. Анализ кала: общий ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦4. Рентгенологическое обследование:¦ ¦ ¦
¦ грудной клетки; ¦ ¦ ¦
¦ позвоночника; ¦ ¦ ¦
¦ других костей и систем: ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦5. Электрокардиограмма ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦6. Аудиограмма ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦7. Электроэнцефалограмма ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦8. Ректороманоскопия ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦9. Осмотр психолога ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦10. Консультация стоматолога ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦11. Осмотр оториноларинголога ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦14. Специальные методы¦ ¦ ¦
¦исследования: ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦15. Консультация уролога ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦16. Осмотр хирурга ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦17. Осмотр окулиста ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦18. Ортопроба ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦19. Осмотр невролога ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦20. Велоэргометрия ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦21. Другие физиологические пробы: ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦22. Обследование в барокамере ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦23. Проба с дыханием кислородом под¦ ¦ ¦
¦избыточным давлением ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+--------------+------------------
Заведующий отделением ___________ __________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Ординатор отделения ___________ __________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"____________ 20__ г.
Температурный лист
--------------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----¬
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦День болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦День пребыва-¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦
¦ния в ЦБЭЛИС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---T---T-----+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+
¦ П ¦АД ¦ Т ¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦

КАРТА ТЕХНИЧЕСКОГО УРОВНЯ ПРОДУКЦИИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также