АКТ ПРОВЕРКИ СВОЕВРЕМЕННОСТИ И ПОЛНОТЫ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ ПЛАТЕЛЬЩИКОМ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ


Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 21.09.2001 No. 52
АКТ No. _____
ПРОВЕРКИ СВОЕВРЕМЕННОСТИ И ПОЛНОТЫ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ
ПЛАТЕЛЬЩИКОМ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС
НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ
______________________________________________________
(наименование плательщика страховых взносов на ОМС
неработающего населения, ИНН)
рег. No. ________________
г. _______________ "__"_____________ ____ г.

1. Нами _________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
проведена проверка своевременности и полноты перечисления страховых
взносов на ОМС неработающего населения в территориальный фонд ОМС за
период с ____________ по ____________.
Проверка проведена в соответствии с инструкцией "О порядке
проведения проверки своевременности и полноты перечисления
плательщиком страховых взносов на ОМС неработающего населения",
утвержденной Приказом Федерального фонда обязательного медицинского
страхования от 21.09.2001 No. 52.
2. Проверка начата ___________ г.; окончена _____________
3. Должностными лицами организации плательщика (руководитель,
главный бухгалтер либо лица, исполняющие их обязанности) на момент
проверки являлись:
____________________________ ____________________
(наименование должности) (Ф.И.О.)
____________________________ ____________________
(наименование должности) (Ф.И.О.)
Юридический адрес организации плательщика страховых взносов на
ОМС неработающего населения, телефон, реквизиты банковских счетов:
______________________________________________________________________
4. Установленная дата уплаты страховых взносов на ОМС
неработающего населения __________________.
5. В ходе настоящей проверки проверены следующие документы:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. В ходе проверки установлено:
6.1. В соответствии с утвержденными ежегодными бюджетами
плательщика страховых взносов на ОМС неработающего населения, сумма
страховых взносов на ОМС неработающего населения, подлежащая уплате в
ТФОМС, составила:
в 1993 году __________ рублей; в 1997 году __________ рублей;
в 1994 году __________ рублей; в 1998 году __________ рублей;
в 1995 году __________ рублей; в 1999 году __________ рублей;
в 1996 году __________ рублей; в 2000 году __________ рублей;
Итого по состоянию на 1 января 2001 года _____________ рублей.
6.2. Перечислено плательщиком на счет ТФОМС отдельными платежными
поручениями страховых взносов на ОМС неработающего населения:
в 1993 году __________ рублей; в 1997 году __________ рублей;
в 1994 году __________ рублей; в 1998 году __________ рублей;
в 1995 году __________ рублей; в 1999 году __________ рублей;
в 1996 году __________ рублей; в 2000 году __________ рублей.
Итого по состоянию на 1 января 2001 года _____________ рублей.
Реестр платежных поручений по перечислению страховых взносов на
ОМС неработающего населения к акту проверки прилагается.
6.3. Иные поступления, не запрещенные законодательством
Российской Федерации, в том числе:
сумма, зачисленная в доход ТФОМС от проведенных взаимозачетов:
в 1993 году __________ рублей; в 1997 году __________ рублей;
в 1994 году __________ рублей; в 1998 году __________ рублей;
в 1995 году __________ рублей; в 1999 году __________ рублей;
в 1996 году __________ рублей; в 2000 году __________ рублей;
сумма, перечисленная на счета медицинских учреждений и иных
организаций:
в 1993 году __________ рублей; в 1997 году __________ рублей;
в 1994 году __________ рублей; в 1998 году __________ рублей;
в 1995 году __________ рублей; в 1999 году __________ рублей;
в 1996 году __________ рублей; в 2000 году __________ рублей;
сумма, принятая в счет уплаты страховых взносов на ОМС
неработающего населения ценными бумагами:
в 1993 году __________ рублей; в 1997 году __________ рублей;
в 1994 году __________ рублей; в 1998 году __________ рублей;
в 1995 году __________ рублей; в 1999 году __________ рублей;
в 1996 году __________ рублей; в 2000 году __________ рублей.
6.4. Сумма недоимки составила:
на 01.01.1994 г. _____ рублей; на 01.01.1998 г. _____ рублей;
на 01.01.1995 г. _____ рублей; на 01.01.1999 г. _____ рублей;
на 01.01.1996 г. _____ рублей; на 01.01.2000 г. _____ рублей;
на 01.01.1997 г. _____ рублей; на 01.01.2001 г. _____ рублей.
6.5. Сумма начисленных пеней и штрафов составила:
на 01.01.1994 г. _____ рублей; на 01.01.1998 г. _____ рублей;
на 01.01.1995 г. _____ рублей; на 01.01.1999 г. _____ рублей;
на 01.01.1996 г. _____ рублей; на 01.01.2000 г. _____ рублей;
на 01.01.1997 г. _____ рублей; на 01.01.2001 г. _____ рублей.
7. По результатам проверки предлагается ______________________
______________________________________________________________________
(наименование плательщика страховых взносов на ОМС
неработающего населения)
в соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации", перечислить в
10-дневный срок до "__" _________ 200_ г. на счет территориального
фонда ОМС ____________________________________________________________
(No. расчетного счета)
в ____________________________________________________________________
(наименование учреждения банка)
сумму ________________ руб., в том числе: недоимка ______________ руб.
и пени ________________ руб.
В случае неперечисления в указанный срок сумма будет взыскана в
бесспорном порядке.
8. Применить к __________________________________________________
(наименование плательщика страховых взносов
на ОМС неработающего населения)
следующие финансовые санкции:
8.1. За отказ от регистрации в качестве плательщика страховых
взносов на ОМС неработающего населения - штраф в размере 10 процентов,
причитающихся к уплате сумм страховых взносов в сумме
___________________ руб.
8.2. За непредставление в установленные сроки расчетной ведомости
по страховым взносам на ОМС неработающего населения - штраф в размере
10 процентов причитающихся к уплате в отчетном квартале сумм страховых
взносов в сумме _____________________ руб.
Приложение. Реестр платежных поручений по перечислению
плательщиком на счет ТФОМС страховых взносов на ОМС неработающего
населения на ______ листах.
Особые отметки __________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Подписи должностных лиц:
Должностные лица ТФОМС:
Исполнительный директор _____________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _____________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Уполномоченные должностные лица,
проводившие проверку: _____________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_____________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Должностные лица плательщика страховых взносов:
Руководитель (представитель организации
плательщика, полномочия которого оформлены в
установленном порядке) _____________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер (лицо, исполняющее
его обязанности) _____________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Экземпляр акта с приложениями на _______ листах получил:
Должностное лицо плательщика страховых взносов:
Руководитель (представитель организации
плательщика, полномочия которого оформлены в
установленном порядке)
"__"___________ ____ г. _____________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБ ОТЛОЖЕНИИ РАССМОТРЕНИЯ ДЕЛА О НАРУШЕНИИ КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ АНТИМОНОПОЛЬНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также