ОТВЕТ НА МОТИВИРОВАННЫЙ ОТКАЗ В ОПЛАТЕ СЧЕТА ЗА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ


Приложение 4
к Инструкции о порядке финансовых
расчетов между территориальными фондами
обязательного медицинского страхования
за медицинскую помощь ...

"___"___________ 2000 г. No. _______
Исполнительному директору
территориального фонда ОМС
__________________________
(наименование субъекта РФ)
Ф.И.О. ___________________
О мотивированном
отказе
Уважаемый _______________!
Территориальный фонд ОМС _____________________________________ (наименование субъекта РФ) рассмотрел Ваше письмо от __________ No. ___ об отказе в оплате счета (счетов) по межтерриториальным взаиморасчетам и сообщает следующее.
По счету No. _____ от ________:
1. No. _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские услуги, оказанные гражданину _________ (Ф.И.О.) на сумму _____ рублей, код причины отказа __________________ (цифрой), пояснения к изменениям _________________, уточненная сумма, предъявленная к оплате ______________ рублей.
2. No. _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские услуги, оказанные гражданину _________ (Ф.И.О.) на сумму _____ рублей, код причины отказа ________ (цифрой), пояснения к изменениям _________________, уточненная сумма, предъявленная к оплате ______________ рублей.
3, 4 и т.д.
Примечание. В данном письме могут быть перечислены пояснения к изменениям по мотивированным отказам разных счетов.
Директор Ф.И.О.
Главный бухгалтер Ф.И.О.
М.П.
Исп. Ф.И.О.
телефон

ОТВЕТ НА ПРЕДЛОЖЕНИЕ ДЕПАРТАМЕНТА ФИНАНСОВ ПО УСЛОВИЯМ РАЗМЕЩЕНИЯ ВРЕМЕННО СВОБОДНЫХ СРЕДСТВ БЮДЖЕТА ГОРОДА МОСКВЫ НА ДЕПОЗИТНЫХ СЧЕТАХ (ПРИЛОЖЕНИЕ К ПРИМЕРНОМУ ГЕНЕРАЛЬНОМУ СОГЛАШЕНИЮ НА РАЗМЕЩЕНИЕ ВРЕМЕННО СВОБОДНЫХ СРЕДСТВ БЮДЖЕТА ГОРОДА МОСКВЫ НА БАНКОВСКИХ ДЕПОЗИТАХ)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также