ОТЧЕТ КОНСУЛЬТАНТА ОБ ЭКСТРЕННОМ ПЛАНОВОМ ВЫЕЗДЕ ПОЕЗДОМ, САНИТАРНОЙ МАШИНОЙ И ДРУГИМ ВИДОМ ТРАНСПОРТА. ФОРМА no. 119/У-АЧС


Приложение 3
к Приказу Министерства
здравоохранения
Московской области
от 30 сентября 2005 г. N 261
Ф. 119/у-АЧС¦ ¦Экстр. план.
Приказ МЗ СССР N 1030 от 04.10.1980¦ ¦
¦ ¦ВОЗВРАТНЫЙ ЛИСТ КОНСУЛЬТАНТА N _______________
РСФСР ¦ ¦
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОТЧЕТ КОНСУЛЬТАНТА N _____ ¦ ¦(после выписки или смерти больного заполняется
АДМИНИСТРАЦИИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ¦ ¦и пересылается в 129110, г. Москва, ул.
МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ОБ ЭКСТРЕННОМ ПЛАНОВОМ ВЫЕЗДЕ ПОЕЗДОМ, ¦ ¦Щепкина, 61/2 МОНИКИ ОЭПКМП)
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ САНИТАРНОЙ МАШИНОЙ И ДРУГИМ ВИДОМ ТРАНСПОРТА (подчеркнуть) ¦ ¦
КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ¦ ¦Ф.И.О. консультанта ________ должность _______
им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) ----------T------------T--------------T---------------T-----------¬¦ ¦
Отделение экстренно-плановой ¦Время ¦Время выезда¦Время прибытия¦Время окончания¦Время ¦¦ ¦Ф.И.О. больного ________ м-ж ____ возраст ____
консультативной медицинской помощи ¦получения¦консультанта¦к больному ¦медицинской ¦возвращения¦¦ ¦
129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2 ¦вызова ¦ ¦ ¦помощи ¦ ¦¦ ¦профессия _________ история болезни N ________
Тел. 681-28-71 +---------+------------+--------------+---------------+-----------+¦ ¦
"___" _________________ 200__ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦Местожительство больного _____________________
N ___________________________ L---------+------------+--------------+---------------+------------¦ ¦______________________________________________
Должность _______________________________________, пункт назначения __________________________________¦ ¦
Ф.И.О. консультанта ___________________________________, отделение ___________________________________¦ ¦Адрес и наименование леч. учреждения _________
1. Причина вызова (подчеркнуть): отсутствие специалиста, недостаточная квалификация специалиста, ¦ ¦
трудность диагностики, тяжесть заболевания, настоятельные требования и т.п. ¦ ¦Особенности состояния больного _______________
2. Вызов (подчеркнуть): обоснован, не обоснован. ¦ ¦______________________________________________
3. Вызов (подчеркнуть): своевременный, запоздалый, поздний. ¦Линия ¦______________________________________________
4. Причина запоздалого и позднего вызова (подчеркнуть): отсутствие специалиста, недостаточная ¦отреза¦
квалификация специалиста, трудность диагностики, организационные упущения. ¦ ¦Диагноз лечащего врача _______________________
5. Для экстр. больных: время заболевания ______________, госпитализация ________________, операции¦ ¦______________________________________________
первичной ____________________, повторной__________________________________ ¦ ¦______________________________________________
6. Фамилия, имя, отчество и возраст больного _____________________________________________________¦ ¦
______________________________________________________________________________________________________¦ ¦Диагноз консультанта _________________________
7. Диагноз больницы ______________________________________________________________________________¦ ¦______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________¦ ¦______________________________________________
8. Краткие анамнестические данные больного _______________________________________________________¦ ¦
______________________________________________________________________________________________________¦ ¦Описание помощи ______________________________
______________________________________________________________________________________________________¦ ¦______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________¦ ¦______________________________________________
9. Данные объективного обследования ______________________________________________________________¦ ¦______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________¦ ¦______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________¦ ¦______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________¦ ¦______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________¦ ¦______________________________________________
------------------------------------------------------------------------------------------------------¦ ¦______________________________________________
Линия отреза ¦ ¦______________________________________________
------------------------------------------------------------------------------------------------------¦ ¦
РСФСР ¦ ¦Эпикриз ______________________________________
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СПРАВКА ¦ ¦______________________________________________
АДМИНИСТРАЦИИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ¦ ¦______________________________________________
МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ Ф.И.О. консультанта _________________________________________¦ ¦______________________________________________
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ Должность, звание ___________________________________________¦ ¦______________________________________________
КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ из ____________ в _______________ из ____________ в _________¦ ¦______________________________________________
им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) Убыл _________ прибыл __________ убыл _________ прибыл ______¦ ¦______________________________________________
Отделение экстренно-плановой Количество часов, затраченных на консультацию _______________¦ ¦______________________________________________
консультативной медицинской помощи ¦ ¦______________________________________________
129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2 Заведующий ОЭПКМП ___________________________________________¦ ¦______________________________________________
Тел. 681-28-71 ¦ ¦______________________________________________
"___" _________________ 200__ ¦ ¦______________________________________________
N ___________________________ ¦ ¦______________________________________________

Данные патолого-анатомического вскрытия ¦ ¦______________________________________________________________________________________________________
(в случае смерти больного) ___________________¦ ¦______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________¦ ¦______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________¦ ¦______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________¦ ¦______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________¦ ¦______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________¦ ¦______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________¦ ¦______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________¦ ¦ 10. Диагноз консультанта и рекомендуемая терапия _________________________________________________
______________________________________________¦ ¦______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________¦ ¦______________________________________________________________________________________________________
Выписан "__" ____ 198_ г. провел койкодней ___¦ ¦ 11. Кто из местных врачей участвовал в консультации ______________________________________________
переведен, направлен _________________________¦ ¦______________________________________________________________________________________________________
ИСХОД: выздоровление, улучшение, без перемен, ¦ ¦ 12. Помощь оказана на месте, больной эвакуирован (подчеркнуть).
смерть (подчеркнуть) ________________________¦Линия ¦ Кроме того, проконсультировано больных:
Заключение леч. учреждения о работе¦отреза¦ ----T--------------------------T------T-------T------T-----------------------------T----------------¬
консультанта _________________________________¦ ¦ ¦N ¦Ф.И.О. ¦Пол ¦Возраст¦Амб. ¦Диагноз консультанта ¦Вид помощи ¦
______________________________________________¦ ¦ ¦п/п¦ ¦ ¦ ¦ст. ¦ ¦ ¦
______________________________________________¦ ¦ +---+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+----------------+
Обнаружены недостатки в леч. учреждении, какие¦ ¦ +---+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+----------------+
даны указания ________________________________¦ ¦ +---+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+----------------+
______________________________________________¦ ¦ +---+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+----------------+
______________________________________________¦ ¦ +---+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+----------------+
______________________________________________¦ ¦ +---+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+----------------+
______________________________________________¦ ¦ +---+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+----------------+
______________________________________________¦ ¦ +---+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+----------------+
______________________________________________¦ ¦ L---+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+-----------------
______________________________________________¦ ¦ 13. Обнаружены недостатки: _______________________________________________________________________
______________________________________________¦ ¦______________________________________________________________________________________________________
Принятые меры: _______________________________¦ ¦ 14. Внесены предложения: _________________________________________________________________________
______________________________________________¦ ¦______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________¦ ¦М.П. Консультант _____________________
______________________________________________¦ ¦ Гл. врач больницы _______________
______________________________________________¦ ¦-------------------------------------------------------------------
______________________________________________¦ ¦ Линия отреза
______________________________________________¦ ¦-------------------------------------------------------------------
______________________________________________¦ ¦ Оплатить за _____ суток из расчета по ___ руб. _____________________________________
______________________________________________¦ ¦Бухгалтерия сутки ______________________________________________________________________________
______________________________________________¦ ¦М.П. ____________________________________________________________________________________
¦ ¦ ____________________________________________________________________________________
Леч. врач _________ Гл. врач _________________¦ ¦
¦ ¦ Заведующий ОЭПКМП _________________

ОТЧЕТ КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ИМЕЮЩЕЙ ДОЧЕРНИЕ КРЕДИТНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ ЗА РУБЕЖОМ, ЗА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ КОТОРОЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТ НАДЗОР ГУ ЦБ РФ ПО Г. МОСКВЕ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также