ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА. ФОРМА no. 112/У


Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 112/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
Группа крови _______________ _________________________________
Резус-принадлежность ______ Внимание: измененная реактивность
1. Фамилия ребенка ______________________________________________
имя _________ отчество _______________________________________
2. Дата рождения "....." ________________________________ 19 г.
3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) ________________________________
4. Место жительства: район ______________________________________
город, село _____________________ улица ______________________
кв. ___________ телефон ______________________________________
5. Проживает постоянно (временно): приезжий, из другого города,
села (подчеркнуть)
--------------------------------T--------------------------------¬
¦6. Дата взятия на учет в данное¦ Откуда прибыл ¦
¦ учреждение ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦число, месяц, год ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦число, месяц, год ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦число, месяц, год ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦7. Дата снятия с учета ¦Причина снятия с учета (при¦
¦ ¦переезде указать адрес выбытия) ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦число, месяц, год ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦число, месяц, год ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием ¦
+----------------------T---------------T-------------------------+
¦ Дата взятия на учет ¦Возраст ребенка¦ Диагноз ¦
+----------------------+---------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------------+-------------------------+
¦9. Отметка о посещении детских учреждений ¦
+------------------T-------T-----------------------T-------------+
¦Дата оформления в ¦Возраст¦Наименование учреждения¦Дата выбытия ¦
¦детское учреждение¦ребенка¦ ¦из детского ¦
¦ ¦ ¦ ¦учреждения ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+-------+-----------------------+--------------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 112/у
Сведения о семье
-----------------T-----T-----------------------------T-----------¬
¦Родители и дети ¦ Год ¦ Место работы, должность, ¦ Наличие ¦
¦(фамилия, И. О.)¦рож- ¦телефон (для детей - детские ¦хронических¦
¦ ¦дения¦ учреждения ¦заболеваний¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦Мать ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦Отец ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦Дети: ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+-----+-----------------------------+------------
Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия _________________________________________
__________________________________________________________________
Дополнительные данные ___________________________________________
__________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 112/у
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
--------T----T----------------------T---T--------T---------------¬
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦Подпись ¦ Отметки о ¦
¦(число,¦ ¦ Заключительные ¦ ¦ врача ¦госпитализации ¦
¦месяц, ¦Воз-¦(уточненные диагнозы).¦ + ¦(фамилия¦(название ста- ¦
¦ год) ¦раст¦Впервые установленный ¦ ¦разбор- ¦ционара, даты ¦
¦обра- ¦ ¦отметить знаком "+" ¦ ¦ чиво) ¦с ".." по "..")¦
¦щения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
L-------+----+----------------------+---+--------+----------------
и т.д. до конца страницы
Стр. 4 ф. N 112/у
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
--------T----T----------------------T---T--------T---------------¬
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦Подпись ¦ Отметки о ¦
¦(число,¦ ¦ Заключительные ¦ ¦ врача ¦госпитализации ¦
¦месяц, ¦Воз-¦(уточненные диагнозы).¦ + ¦(фамилия¦(название ста- ¦
¦ год) ¦раст¦Впервые установленный ¦ ¦разбор- ¦ционара, даты ¦
¦обра- ¦ ¦отметить знаком "+" ¦ ¦ чиво) ¦с ".." по "..")¦
¦щения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
L-------+----+----------------------+---+--------+----------------
и т.д. до конца страницы
Стр. 5 ф. N 112/у
Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка
---------T------------------------T-----------------T------------¬
¦ Дата ¦Наименование антибиотика¦Продолжительность¦Реакция на ¦
¦назначе-¦ и доза ¦ курса лечения ¦ применение ¦
¦ ния ¦ ¦ ¦ антибиотика¦
+--------+------------------------+-----------------+------------+
+--------+------------------------+-----------------+------------+
+--------+------------------------+-----------------+------------+
+--------+------------------------+-----------------+------------+
L--------+------------------------+-----------------+-------------
и т.д. до конца страницы
продолжение
Учет рентгенологических исследований
-------------T-------------------T-------------------------------¬
¦ Дата ¦ Возраст ребенка ¦Характер и область исследования¦
¦исследования¦ ¦ (R-графия, R-скопия, Ф-графия ¦
+------------+-------------------+-------------------------------+
+------------+-------------------+-------------------------------+
+------------+-------------------+-------------------------------+
+------------+-------------------+-------------------------------+
L------------+-------------------+--------------------------------
и т.д. до конца страницы
Стр. 6 ф. N 112/у
Сведения о новорожденном
--------------------------------T--------------------------------¬
¦Дата выписки из роддома N ____ ¦ Дата получения извещения о ¦
¦ ¦новорожденном из роддома N ____ ¦
+------------------T------------+-------------------T------------+
¦Число, месяц, год ¦ День жизни ¦ Число, месяц, год ¦ День жизни ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
L------------------+------------+-------------------+-------------
Место для приклеивания обменной карты


Стр. 7 ф. N 112/у
Первичный врачебный патронаж к новорожденному ___________________¦ Назначения и
"....." ______________________ 19...... г. __________ в возрасте,¦ рекомендации
дата посещения ¦
на ________ день после выписки из роддома ¦
Жалобы матери ___________________________________________________¦
_________________________________________________________________¦
Характер вскармливания __________________________________________¦
Общее состояние ребенка _________________________________________¦
_________________________________________________________________¦
Физиологические рефлексы новорожденного _________________________¦
_________________________________________________________________¦
Мышечный тонус _______________ телосложение _____________________¦
Кожа _____________________________ зев __________________________¦
Слизистые _____________________ состояние питания _______________¦
Костная система _________________________________________________¦
_________________________________________________________________¦
череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов ¦
_________________________________________________________________¦
Дыхание _________________________________________________________¦
_________________________________________________________________¦
частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия и аускультация¦
_________________________________________________________________¦
органов дыхания ¦
Сердечно-сосудистая система _____________________________________¦
_________________________________________________________________¦
видимая пульсация, звучность тонов ¦
Пупочная ранка __________________________________________________¦
Живот ___________ печень _____________ селезенка ________________¦
Половые органы __________________________________________________¦
Мочеиспускание ____________________ характер стула ______________¦
_________________________________________________________________¦
Условия, режим, уход за новорожденным ___________________________¦ Подпись врача
Заключение ______________________________________________________¦ _____________

Стр. 8 ф. N 112/у
ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
Даты профилактических осмотров ребенка врачами
и наблюдений медицинской сестрой
---------------------------T-------------------------------------¬
¦ ¦ Возраст ребенка при осмотре ¦
¦ +-------------------------------------+
¦ Специальность врача ¦ Месяцы первого года жизни ¦
¦ (медицинской сестры) +-------T---T-T-T--T-T--T-T--T--T--T--+
¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦3¦4¦5

ИСТОРИЯ РОДОВ. ФОРМА no.096/У  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также