ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА. ФОРМА no. 112/У


Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 112/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
Группа крови _______________ _________________________________
Резус-принадлежность ______ Внимание: измененная реактивность
1. Фамилия ребенка ______________________________________________
имя _________ отчество _______________________________________
2. Дата рождения "....." ________________________________ 19 г.
3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) ________________________________
4. Место жительства: район ______________________________________
город, село _____________________ улица ______________________
кв. ___________ телефон ______________________________________
5. Проживает постоянно (временно): приезжий, из другого города,
села (подчеркнуть)
--------------------------------T--------------------------------¬
¦6. Дата взятия на учет в данное¦ Откуда прибыл ¦
¦ учреждение ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦число, месяц, год ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦число, месяц, год ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦число, месяц, год ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦7. Дата снятия с учета ¦Причина снятия с учета (при¦
¦ ¦переезде указать адрес выбытия) ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦число, месяц, год ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦число, месяц, год ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием ¦
+----------------------T---------------T-------------------------+
¦ Дата взятия на учет ¦Возраст ребенка¦ Диагноз ¦
+----------------------+---------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------------+-------------------------+
¦9. Отметка о посещении детских учреждений ¦
+------------------T-------T-----------------------T-------------+
¦Дата оформления в ¦Возраст¦Наименование учреждения¦Дата выбытия ¦
¦детское учреждение¦ребенка¦ ¦из детского ¦
¦ ¦ ¦ ¦учреждения ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+-------+-----------------------+--------------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 112/у
Сведения о семье
-----------------T-----T-----------------------------T-----------¬
¦Родители и дети ¦ Год ¦ Место работы, должность, ¦ Наличие ¦
¦(фамилия, И. О.)¦рож- ¦телефон (для детей - детские ¦хронических¦
¦ ¦дения¦ учреждения ¦заболеваний¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦Мать ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦Отец ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦Дети: ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+-----+-----------------------------+------------
Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия _________________________________________
__________________________________________________________________
Дополнительные данные ___________________________________________
__________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 112/у
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
--------T----T----------------------T---T--------T---------------¬
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦Подпись ¦ Отметки о ¦
¦(число,¦ ¦ Заключительные ¦ ¦ врача ¦госпитализации ¦
¦месяц, ¦Воз-¦(уточненные диагнозы).¦ + ¦(фамилия¦(название ста- ¦
¦ год) ¦раст¦Впервые установленный ¦ ¦разбор- ¦ционара, даты ¦
¦обра- ¦ ¦отметить знаком "+" ¦ ¦ чиво) ¦с ".." по "..")¦
¦щения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
L-------+----+----------------------+---+--------+----------------
и т.д. до конца страницы
Стр. 4 ф. N 112/у
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
--------T----T----------------------T---T--------T---------------¬
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦Подпись ¦ Отметки о ¦
¦(число,¦ ¦ Заключительные ¦ ¦ врача ¦госпитализации ¦
¦месяц, ¦Воз-¦(уточненные диагнозы).¦ + ¦(фамилия¦(название ста- ¦
¦ год) ¦раст¦Впервые установленный ¦ ¦разбор- ¦ционара, даты ¦
¦обра- ¦ ¦отметить знаком "+" ¦ ¦ чиво) ¦с ".." по "..")¦
¦щения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
L-------+----+----------------------+---+--------+----------------
и т.д. до конца страницы
Стр. 5 ф. N 112/у
Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка
---------T------------------------T-----------------T------------¬
¦ Дата ¦Наименование антибиотика¦Продолжительность¦Реакция на ¦
¦назначе-¦ и доза ¦ курса лечения ¦ применение ¦
¦ ния ¦ ¦ ¦ антибиотика¦
+--------+------------------------+-----------------+------------+
+--------+------------------------+-----------------+------------+
+--------+------------------------+-----------------+------------+
+--------+------------------------+-----------------+------------+
L--------+------------------------+-----------------+-------------
и т.д. до конца страницы
продолжение
Учет рентгенологических исследований
-------------T-------------------T-------------------------------¬
¦ Дата ¦ Возраст ребенка ¦Характер и область исследования¦
¦исследования¦ ¦ (R-графия, R-скопия, Ф-графия ¦
+------------+-------------------+-------------------------------+
+------------+-------------------+-------------------------------+
+------------+-------------------+-------------------------------+
+------------+-------------------+-------------------------------+
L------------+-------------------+--------------------------------
и т.д. до конца страницы
Стр. 6 ф. N 112/у
Сведения о новорожденном
--------------------------------T--------------------------------¬
¦Дата выписки из роддома N ____ ¦ Дата получения извещения о ¦
¦ ¦новорожденном из роддома N ____ ¦
+------------------T------------+-------------------T------------+
¦Число, месяц, год ¦ День жизни ¦ Число, месяц, год ¦ День жизни ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
L------------------+------------+-------------------+-------------
Место для приклеивания обменной карты


Стр. 7 ф. N 112/у
Первичный врачебный патронаж к новорожденному ___________________¦ Назначения и
"....." ______________________ 19...... г. __________ в возрасте,¦ рекомендации
дата посещения ¦
на ________ день после выписки из роддома ¦
Жалобы матери ___________________________________________________¦
_________________________________________________________________¦
Характер вскармливания __________________________________________¦
Общее состояние ребенка _________________________________________¦
_________________________________________________________________¦
Физиологические рефлексы новорожденного _________________________¦
_________________________________________________________________¦
Мышечный тонус _______________ телосложение _____________________¦
Кожа _____________________________ зев __________________________¦
Слизистые _____________________ состояние питания _______________¦
Костная система _________________________________________________¦
_________________________________________________________________¦
череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов ¦
_________________________________________________________________¦
Дыхание _________________________________________________________¦
_________________________________________________________________¦
частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия и аускультация¦
_________________________________________________________________¦
органов дыхания ¦
Сердечно-сосудистая система _____________________________________¦
_________________________________________________________________¦
видимая пульсация, звучность тонов ¦
Пупочная ранка __________________________________________________¦
Живот ___________ печень _____________ селезенка ________________¦
Половые органы __________________________________________________¦
Мочеиспускание ____________________ характер стула ______________¦
_________________________________________________________________¦
Условия, режим, уход за новорожденным ___________________________¦ Подпись врача
Заключение ______________________________________________________¦ _____________

Стр. 8 ф. N 112/у
ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
Даты профилактических осмотров ребенка врачами
и наблюдений медицинской сестрой
---------------------------T-------------------------------------¬
¦ ¦ Возраст ребенка при осмотре ¦
¦ +-------------------------------------+
¦ Специальность врача ¦ Месяцы первого года жизни ¦
¦ (медицинской сестры) +-------T---T-T-T--T-T--T-T--T--T--T--+
¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦3¦4¦5 ¦6¦7 ¦8¦9 ¦10¦11¦12¦
¦ +-T-T-T-+-T-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата осмотра ребенка ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-T-T--T-T--T-T--T--T--T--+
¦ В поликлинике ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦1. Педиатр на дому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦2. Травматолог-ортопед ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦3. Невропатолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (психонев.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦4. Офтальмолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦5. Стоматолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦6. Другие специалисты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+---
продолжение
---------------------------T-----------T---------T---------------¬
¦ ¦ Кварталы ¦Полугодие¦ Годы жизни ¦
¦ Специальность врача ¦ 2-го года ¦3-го года¦ ¦
¦ (медицинской сестры) +-T--T---T--+----T----+---T---T---T---+
¦ ¦I¦II¦III¦IV¦ I ¦ II ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦ В поликлинике ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦1. Педиатр на дому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦2. Травматолог-ортопед ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦3. Невропатолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (психонев.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦4. Офтальмолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦5. Стоматолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦6. Другие специалисты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+----
Участковая медсестра ____________________________________________
Профилактика и лечение рахита
-----------T--------T---------T------T------T-------T------------¬
¦ ¦ ¦ Разовая ¦ Дата ¦ ¦Всего ¦Ультрафиоле-¦
¦ Цель ¦Вид пре-¦ доза и ¦назна-¦ Дата ¦получил¦ товое ¦
¦назначения¦ парата ¦кратность¦чения ¦отмены¦на курс¦ облучение ¦
¦ ¦ ¦ приема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+---------+------+------+-------+------------+
¦Профилак- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+---------+------+------+-------+------------+
¦Лечебная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+--------+---------+------+------+-------+-------------
продолжение
Гимнастика в массах
-----------------------T--------------T---------------T----------¬
¦Наименование комплекса¦ Возраст ¦Дата назначения¦Отметка о ¦
¦ ¦ ¦ ¦выполнении¦
+----------------------+--------------+---------------+----------+
¦I комплекс ¦ 1,5-3 мес. ¦ ¦ ¦
+----------------------+--------------+---------------+----------+
¦II комплекс ¦ 3-4 мес. ¦ ¦ ¦
+----------------------+--------------+---------------+----------+
¦III комплекс ¦ 4-6 мес. ¦ ¦ ¦
+----------------------+--------------+---------------+----------+
¦IV комплекс ¦ 6-9 мес. ¦ ¦ ¦
+----------------------+--------------+---------------+----------+
¦V комплекс ¦ 9-12 мес. ¦ ¦ ¦
L----------------------+--------------+---------------+-----------
Стр. 9 ф. N 112/у
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА О ХАРАКТЕРЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА
----------------------------------¬ -------------------------------¬
¦ Вскармливание ¦ ¦Срок введения первого прикорма¦
+---------T-------T-------T-------+ +-------------T----------------+
¦ ¦Грудное¦Смешан-¦Искусс-¦ ¦Дата введения¦Возраст ребенка ¦
¦ ¦ ¦ ное ¦твенное¦ ¦ прикорма ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+ +-------------+----------------+
¦С какого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦возраста ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+ +-------------+----------------+
¦По какой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦возраст ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-------+-------+-------- L-------------+-----------------
Причины перевода Антропометрические данные на первом году жизни
--------------T-----------------¬ ----------T-----------T-------T--------------¬
¦На смешанное ¦На искусственное ¦ ¦ Возраст ¦ Масса ¦Прирост¦ Окружность ¦
¦вскармливание¦ вскармливание ¦ ¦(месяцев)¦(вес) в гр.¦ массы +-------T------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (веса)¦грудной¦головы¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ клетки¦ ¦
+---T---------+-------------T---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ 1 ¦Болезнь матери ¦ 1 ¦ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ 2 ¦Отсутствие матери ¦ 2 ¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ 3 ¦Гипоталактия ¦ 3 ¦ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ 4 ¦Отсутствие лактации ¦ 4 ¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ 5 ¦Выход на работу (учебу)¦ 5 ¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ 6 ¦По желанию матери ¦ 6 ¦ ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ 7 ¦Особенности и патологи-¦ 7 ¦ ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ческие состояния ребен-¦ ¦ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ ¦ка ¦ ¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ 8 ¦Другие причины ¦ 8 ¦ ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------------------+---- +---------+-----------+-------+-------+------+
Примечание: соответствующая ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
цифра обводится кружком, при +---------+-----------+-------+-------+------+
переводе на смешанное ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
вскармливание в колонке слева, +---------+-----------+-------+-------+------+
на искусственное - в колонке ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
справа. L---------+-----------+-------+-------+-------
Стр. 10 ф. N 112/у
ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫ НА 1-ОМ ГОДУ ЖИЗНИ
Краткие амнестические данные
---------------------------------------T-------------T--------------T--------------T---------------¬
¦ Общие заключения ¦К 3-м месяцам¦К 6-ти месяцам¦К 9-ти месяцам¦К 12-ти месяцам¦
¦ ¦Дата ¦Дата ¦Дата ¦Дата ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Характер вскармливания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Количество зубов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Размер большого родничка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Уровень физического развития (оценка) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Уровень нервно-психического развития ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(оценка) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Перенесенные острые заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Наличие хронических заболеваний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Заключение о состоянии здоровья ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+----------------
Стр. 11 ф. N 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 2-го года жизни
---------------------------------------T-------------T--------------T--------------T---------------¬
¦ Дата осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Возраст ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Масса (вес) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Окружность груди ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Окружность головы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Состояние питания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Физическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Нервно-психическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Осмотр педиатром ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Осмотр стоматологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Лабораторные исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Назначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+----------------
Стр. 12 ф. N 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 3-го года жизни
---------------------------------------T-------------T--------------T--------------T---------------¬
¦ Дата осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Возраст ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Масса (вес) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Окружность груди ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Окружность головы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Состояние питания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Физическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Нервно-психическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Осмотр педиатром ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Осмотр стоматологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Осмотр офтальмологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Лабораторные исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Назначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+----------------
Стр. 13 ф. N 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка с 3-х до 7
(6 лет лет 11 мес. 29 дней) лет
---------------------------------------T-------------T--------------T--------------T---------------¬
¦ Дата осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Возраст ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Масса (вес) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Окружность груди ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Физическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Нервно-психическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ Осмотры: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Педиатром ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Ортопедом (хирургом) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Офтальмологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Невропатологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Логопедом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Стоматологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Лабораторные исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Назначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
Стр. 14 ф. N 112/у
Лист текущих наблюдений
--------T---------T-----------T---------------------------T----------T---------------T-------------¬
¦ Дата ¦ ¦ Характер ¦ ¦ ¦ ¦Специальность¦
¦и место¦ Возраст ¦ посещения ¦Анамнез, клинические данные¦Заключение¦ Назначения, ¦ и подпись ¦
¦осмотра¦ ребенка ¦(профилакт.¦ ¦(диагноз) ¦включая питание¦ врача ¦
¦ ¦ ¦ лечебный) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+--------------
Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.
Стр. 15 ф. N 112/у
Лист текущих наблюдений
--------T---------T-----------T---------------------------T----------T---------------T-------------¬
¦ Дата ¦ ¦ Характер ¦ ¦ ¦ Назначения, ¦Специальность¦
¦и место¦ Возраст ¦ посещения ¦Анамнез, клинические данные¦Заключение¦включая питание¦ и подпись ¦
¦осмотра¦ ребенка ¦(профилакт.¦ ¦(диагноз) ¦ ¦ врача ¦
¦ ¦ ¦ лечебный) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+--------------
Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.
Стр. 16 ф. N 112/у
КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ
1. Плановые прививки
------------------------------------------T---------------T---------------T----T-------T-----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция ¦
¦ Прививка против ¦Дата проведения¦Возраст ребенка¦Доза¦ Серия +-----T-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мест-¦общая¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ная ¦ ¦
+-----------------------------------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+------------T----------------------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦ Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Туберкулеза ¦1. Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2. Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------T------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦ Вакцинация ¦1-я прививка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2-я прививка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦3-я прививка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦Полиомиелита¦1 ревакцинация ¦1 прививка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2 прививка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦2 ревакцинация ¦1 прививка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2 прививка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦3 ревакцинация ¦1 прививка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦4 ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦Дифтерии, ¦ Вакцинация ¦1-я прививка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦коклюша, ¦ ¦2-я прививка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦столбняка ¦ ¦3-я прививка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (АКДС) +---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦1 ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦Дифтерии, ¦1 ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦столбняка ¦2 ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (АДС) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦Кори ¦ Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦Паротита ¦ Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------------------------------------------------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------------------------------------------------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------------------------------------------------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+------------------------------------------------------------+----+-------+-----+------
Стр. 17 ф. N 112/у
и реакций на прививки
----------------T-----------T---------------T-----T------------------T---------¬
¦Название пробы ¦Дата прове-¦Возраст ребенка¦Серия¦Размер инфильтрата¦Результат¦
¦ ¦ дения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------------+-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦Реакция Манту ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+-----------+---------------+-----+------------------+----------
продолжение
Противопоказаний к проведению прививок
-----------------------------T-----------------------------------¬
¦ ¦ Отвод прививки ¦
¦ Наименование прививки +-----T-------T---------------------+
¦ ¦ дата¦причина¦указать на какой срок¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------+-----+-------+----------------------
Стр. 18 ф. N 112/у
-------T----------T-------T--------------------------T-----------¬
¦ Дата ¦Порядковый¦Возраст¦ Цель посещения (патронаж,¦ Отметка о ¦
¦посе- ¦ N ¦ребенка¦выполнение назначений вра-¦выполнении ¦
¦щений ¦патронажа ¦ ¦ча, приглашение на привив-¦назначений,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ку и др.) ¦совет и др.¦
+------+----------+-------+--------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Стр. 19 ф. N 112/у
Место для приклеивания результатов анализов и справок

ИСТОРИЯ РОДОВ. ФОРМА no.096/У  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также