ИСТОРИЯ РОДОВ. ФОРМА no.096/У


Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 096/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИСТОРИЯ РОДОВ N ________
Фамилия, И., О. ________________________ Возраст ________ лет.
Национальность _______________________________________________
Поступила "..." ___ 19.. г. ¦Группа крови ____ Гемоглобин ___
час. мин. ¦Резус-принадлежность ___________
Выбыла "..." ______ 19.. г. ¦Титр антител ___________________
Проведено койко-дней ______ ¦Аллергические реакции __________
Палата N __________________ ¦RW-отр. ________________________
¦Исследование на гонорею ________
Кем направлена _______________________________________________
Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______
Адрес ________________________________________________________
_____________________________________________ телефон ________
Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован,
одинокая (подчеркнуть)
Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ______
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет.
Сколько раз _______ Наименование консультации ________________
Диагноз при поступлении ______________________________________
Диагноз клинический __________________________________________
Диагноз заключительный _______________________________________
Осложнения в родах, после родов ______________________________
______________________________________________________________
Название операций и пособий __________________________________
Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время
родов, после родов (подчеркнуть).
---------------------------------T----------------------------
Рост ____ см. Вес ____ Т град.__ ¦ Течение родов
Которая беременность __ роды ___ ¦Схватки начались ___________
Последняя менструация __________ ¦Воды отошли ________________
Первое шевеление плода _________ ¦Качество и количество вод __
D. Sp _______ D. Cr _________ ¦Полное открытие ____________
D. Tr _______________________ ¦Начало потуг _______________
Таз: c. ext ____ c. giag _______ ¦Ребенок родился ____________
T. vera ________________________ ¦Первый _ дата _ час _ мин. _
Окружность живота см. __________ ¦Живой, мертвый, головкой,
Высота дна матки см. ___________ ¦ягодицами, ножками
Положение плода, позиция и вид _ ¦(подчеркнуть)
________________________________ ¦Пол __ масса (вес) _ рост __
Сердцебиение плода, место, число ¦Окружность головки _____ см,
ударов _________________________ ¦груди __________________ см.
Предлежащая часть ______________ ¦Второй _ дата _ час _ мин. _
Где находится __________________ ¦Живой, мертвый, головкой,
Родовая деятельность ___________ ¦ягодицами, ножками
Предполагаемый вес плода _______ ¦(подчеркнуть)
Врач ___________________________ ¦Пол __ масса (вес) _ рост __
Акушерка _______________________ ¦Окружность головки _____ см,
¦груди __________________ см.
Стр. 2 ф. N 096/у
Профилактика гонобленореи новоро-¦Психопрофилактическая
жденного произведена ___________ ¦подготовка, медикаментозное
___________________________ (чем)¦обезболивание: чем _________
Оценка состояния новорожденного ¦____________________________
по шкале Апгар __________ баллов.¦эффект полный, частичный,
Послед выделился: самостоятельно,¦без эффекта (подчеркнуть).
отделен, удален рукою, применен ¦Продолжительность родов
прием ¦Общая _______ I период _____
_____ через ___ час. __ мин. ___ ¦II период ___ III период ___
Детское место целое, под сомне-¦Приняла ребенка (акушерка,
нием ___________________________ ¦врач) ______________________
________________________________ ¦____________________________
Оболочки все, под сомнением ____ ¦Послед осматривал __________
Пуповина: длина _____ см, обвитие¦Дежурный врач ______________
вокруг ______ особенности _______¦Акушерка ___________________
Кровопотеря в родах ______ мл. __¦____________________________
АНАМНЕЗ ¦Течение и осложнения
Общие заболевания _______________¦настоящей беременности
_________________________________¦____________________________
_________________________________¦____________________________
_________________________________¦____________________________
_________________________________¦____________________________
Здоровье мужа ___________________¦____________________________
_________________________________¦____________________________
Менструация: с _____ лет ________¦____________________________
_________________________________¦____________________________
Начало половой жизни с __ лет ___¦____________________________
Гинекологические заболевания ____¦____________________________
_________________________________¦Состояние при поступлении
_________________________________¦Данные наружного осмотра:
_________________________________¦____________________________
Предыдущие беременности (даты ро-¦____________________________
дов, абортов, осложнения, опера-¦____________________________
тивные пособия, масса (вес) ново-¦____________________________
рожденных) ______________________¦____________________________
_________________________________¦Сердце _____________________
_________________________________¦____________________________
_________________________________¦Пульс ______________________
_________________________________¦АД на правой руке __________
_________________________________¦левой ______________________
_________________________________¦Органы дыхания _____________
_________________________________¦____________________________
_________________________________¦Органы пищеварения _________
_________________________________¦____________________________
_________________________________¦Мочевая система ____________
_________________________________¦____________________________
Сколько детей живых _____________¦Моча при кипячении _________
мертворожденных _________________¦____________________________
умерло __________________________¦Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 3 ф. N 096/у
Вкладной лист N 1
к истории родов N ______
Гр-ки ______________________________
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ
----------T--------------------------------------T---------------¬
¦ Дата, ¦ Состояние ¦ Примечание ¦
¦ час ¦ ¦ ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
и т.д. до конца страницы
Стр. 4 ф. N 096/у
----------T--------------------------------------T---------------¬
¦ Дата, ¦ Состояние ¦ Примечание ¦
¦ час ¦ ¦ ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
и т.д. до конца страницы
Стр. 5 ф. N 096/у
Вкладной лист N 2
к истории родов N ______
Родильницы _________________________
ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
-----T---------------------T----------T-------T-----T---------------T----------¬
¦ ¦ ¦Состояние ¦Высота ¦ ¦ Функция ¦ ¦
¦Дата¦ Общее ¦ молочных ¦ дна ¦Лохии+--------T------+Назначения¦
¦ ¦ состояние ¦ желез ¦ матки ¦ ¦мочевого¦кишеч-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пузыря ¦ ника ¦ ¦
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
L----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+-----------
и т.д. до конца страницы
Стр. 6 ф. N 096/е
ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
-----T---------------------T----------T-------T-----T---------------T----------¬
¦ ¦ ¦Состояние ¦Высота ¦ ¦ Функция ¦ ¦
¦Дата¦ Общее ¦ молочных ¦ дна ¦Лохии+--------T------+Назначения¦
¦ ¦ состояние ¦ желез ¦ матки ¦ ¦мочевого¦кишеч-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пузыря ¦ ника ¦ ¦
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
L----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+-----------
и т.д. до конца страницы
Стр. 7 ф. N 096/у
---------------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦ Числа месяца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ День ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ пребывания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------T------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ n ¦ t ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 120 ¦ 41 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ град.+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 110 ¦ 40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ град.+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 100 ¦ 39 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ град.+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 90 ¦ 38 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ град.+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 80 ¦ 37 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ град.+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 70 ¦ 36 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ град.+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 60 ¦ 35 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ град.+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------
Состояние при выписке, переводе ____________________________________________
Выдан листок нетрудоспособности N ____ с ___________ по ___________ 19 .. г.
Новорожденный _______ выписан ___________ 19 .. г., умер __________ 19 .. г.
пол дата дата
____________________________________________________________________________
Мертворожденный (подчеркнуть) час. ____________ мин. _____________
Переведен куда и когда _____________________________________________________
Палатный ординатор __________________ Зав. отделением ______________________
подпись подпись

ИСТОЧНИКИ ВНУТРЕННЕГО ФИНАНСИРОВАНИЯ ДЕФИЦИТА БЮДЖЕТА ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также