ОТЧЕТ СТАНЦИИ (ОТДЕЛЕНИЯ), БОЛЬНИЦЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. ФОРМА no. 40


Приложение 3
к Приказу Минздравмедпрома РФ
от 26 августа 1994 г. No. 182
ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ
-------------------T-------------------------T-------------------¬
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+------------------+-------------------------+-------------------+
¦ формы ¦ организации - ¦ территории ¦
¦ документа ¦ составителя ¦ по СОАТО ¦
¦ по ОКУД ¦ отчета по ОКПО ¦ ¦
+------------------+-------------------------+-------------------+
¦ Коды (проставляет организация - составитель отчета) ¦
L-----------------------------------------------------------------
Кому представляется ______________________________________________
(наименование,
__________________________________________________________________
адрес получателя)
__________________________________________________________________
Форма No. 40
-------------------
Утверждена Приказом
Минздравмедпрома России
от 26 августа 1994 г. No. 182
Почтовая - годовая
Представляют больницы, станции
(отделения) скорой медицинской
помощи рай(гор)здравотделу
(главному врачу района,
города) - 5 января
Область, край, республика ________________________________________
Район ____________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Адрес учреждения _________________________________________________
ОТЧЕТ СТАНЦИИ (ОТДЕЛЕНИЯ), БОЛЬНИЦЫ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ЗА 19__ Г.
(3/1000) Название и категория (4/1 _______________________________
(3/1000) 1. ШТАТЫ УЧРЕЖДЕНИЯ
---------------------T-----T----T--------------------------------¬
¦ Должности ¦ No. ¦Все-¦ В том числе ¦
¦ ¦стро-¦го +-----T-------T---------T--------+
¦ ¦ки ¦на ¦врачи¦средний¦младший ¦ прочий ¦
¦ ¦ ¦ко- ¦ ¦медпер-¦медперсо-¦персонал¦
¦ ¦ ¦нец ¦ ¦сонал ¦нал ¦ ¦
¦ ¦ ¦го- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦да ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+----+-----+-------+---------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+--------------------+-----+----+-----+-------+---------+--------+
¦Штатные ............¦(4/1)¦____¦_____¦_______¦_________¦________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Занятые ............¦ 2 ¦____¦_____¦_______¦_________¦________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Физические лица (ос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦новные работники) ..¦ 3 ¦____¦_____¦_______¦_________¦________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ занятые неполный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ рабочий день ......¦ 4 ¦____¦_____¦_______¦_________¦________¦
(3/2100) 2. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ВЫЕЗДАХ
------------------T-----T----T-----------------------------------¬
¦ Показатели ¦No. ¦Все-¦ В том числе ¦
¦ ¦стро-¦го +--------------------------T--------+
¦ ¦ки ¦ ¦ оказание скорой помощи ¦перевоз-¦
¦ ¦ ¦ ¦ по поводу ¦ка боль-¦
¦ ¦ ¦ +------T---------T---------+ных, ро-¦
¦ ¦ ¦ ¦не- ¦внезапных¦родов и¦жениц и ¦
¦ ¦ ¦ ¦счаст-¦заболева-¦патологии¦родиль- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ных ¦ний и¦беремен- ¦ниц - ¦
¦ ¦ ¦ ¦слу- ¦состояний¦ности ¦всего ¦
¦ ¦ ¦ ¦чаев ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+----+------+---------+---------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-----------------+-----+----+------+---------+---------+--------+
¦Выполнено выездов¦(4/1)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Число лиц, кото- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рым оказана меди-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦цинская помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦при выездах......¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ из них в сельс- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ких населенных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ пунктах.........¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+-----+----+------+---------+---------+---------
(3/2101) Число безрезультатных выездов (4/1 _____________________.
Отказано за необоснованностью вызова 2 ________________).
(3/2200)
---------------------------T-----T------T-----------T------------¬
¦ Показатели ¦No. ¦Число ¦В них выез-¦Число лиц, ¦
¦ ¦стро-¦учреж-¦дных бригад¦которым ока-¦
¦ ¦ки ¦дений ¦(смен) ¦зана помощь ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦бригадами ¦
+--------------------------+-----+------+-----------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+--------------------------+-----+------+-----------+------------+
¦Врачебных общепрофильных..¦(4/1 ¦______¦___________¦____________¦
¦ в том числе для оказания¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ помощи детскому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ населению ..............¦ 2 ¦______¦___________¦____________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Фельдшерских .............¦ 3 ¦______¦___________¦____________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Специализированных - всего¦ 4 ¦______¦___________¦____________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ кардиологических .......¦ 5 ¦______¦___________¦____________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ неврологических ........¦ 6 ¦______¦___________¦____________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ интенсивной терапии ....¦ 7 ¦______¦___________¦____________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ психиатрических ........¦ 8 ¦______¦___________¦____________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ других (расшифровать) ..¦ 9 ¦______¦___________¦____________¦
(3/2201) Из числа лиц, которым помощь оказана фельдшерскими
бригадами - перевозка больных (4/1 ____________________________).
(/2300). Число лиц, которым оказана амбулаторная помощь (4/1 ___).
"__" ________ 19__ г. Руководитель ______________________________
(фамилия, номер телефона
исполнителя)

ОТЧЕТ СТРУКТУРНОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ АГЕНТСТВА ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА НА ВОСПРОИЗВОДСТВО МИНЕРАЛЬНО-СЫРЬЕВОЙ БАЗЫ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также